马凤艳吴倩刘淼姜亚芳
中国实用护理杂志,,33(14):-.
软骨肉瘤是发生于软骨细胞的恶性骨肉瘤,分为原发性和继发性，以手术治疗为主[1]。脊柱软骨肉瘤发病率低，在诊断和治疗方面均具有相当难度[2]，而合并胸壁软骨肉瘤的病例在国内尚无报道。由于此疾病发病部位的特殊性，若患者得不到及时有效的治疗，则可能出现疼痛、脊髓神经受压以及呼吸功能异常等不良后果，严重影响患者生命质量甚至危及生命。因此，疾病得到及时治疗与合理护理对患者的康复至关重要。我院胸外科于年5月对1例胸椎合并胸壁肿物的患者进行左胸后壁高分化软骨肉瘤第5、6、7后肋切除、钛网修补术，胸5、6椎弓根、侧旁椎体切除、椎管减压植骨内固定术，经积极救治与精心护理后，好转出院。出院3个月回访时，患者各功能恢复正常。道如下。
病例介绍
患者，男，30岁，入院前8个月，左后背无明显诱因出现包块，外院就诊考虑脂肪瘤，行手术切除，术后病理提示高分化软骨肉瘤，行胸部CT提示左胸壁处可见多发形态不规则结节及肿物，为进一步治疗于年5月18日收入院。患者既往身体健康，完善术前检查及术前准备。手术方法及转归：在胸外科与骨科医生配合下，患者于23日在全身麻醉下行取右侧俯卧45°体位，常规消毒铺巾，经左后外侧第4肋间向上延至棘突纵切口，逐层切开皮肤、皮下、肌层，探查肿瘤位于左后胸壁（5、6、7肋骨）及左侧（5、6）胸椎骨，大小约11cm×9cm×6cm侵入椎管，未达硬膜。左膈角处肿瘤与胸壁、膈肌表面粘连致密，于胸膜外，膈肌表面锐性分离肿瘤，大小约为9cm×7cm×6cm。游离肿瘤表面肌瓣，观察术前外院活检时切口无肿瘤。沿左后胸壁肿瘤周边肋间游离肿瘤后于肿瘤前段断5、6、7肋骨。游离并切除肿瘤挤压降主动脉及深入纵隔部分，尽可能向椎骨表面游离肿物，套现锯切除大部肿瘤。游离左肋角处肿瘤，肿瘤与胸壁、膈肌粘连致密，于胸膜外、膈肌表面分离肿瘤，并予切除。骨科分离棘突后，沿肿瘤边缘暴露椎骨，行5、6椎弓根、侧旁椎体切除、椎管减压植骨内固定无修复。后胸部缺损部，行涤纶布修补后，在其表面覆以11cm×8cm钛网，并用钢丝固定于上下肋骨后，缝合肌层、间断缝合皮下、钉合皮肤。手术时长12h，患者术中失血量多，给予输注悬浮红细胞8U、血浆8U。术后保留尿管、胸腔引流管、脊柱引流管及胸壁引流管。患者术后第2天夜间出现窦性心动过速，心室率在~次/min，遵医嘱使用去乙酰毛花苷注射液、琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）、羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液等治疗后，心室率控制在80~90次/min。术后予以抗感染、止痛、呼吸道护理及个体化运动指导的护理。患者恢复良好，于术后第10天出院。
护理
1．术前护理。（1）心理护理。患者既往身体健康，对突如其来的疾病、治疗及术后生命质量感到焦虑和悲观。责任护士主动与患者进行沟通，讲解该疾病手术成功的相关案例和术后恢复的注意事项，耐心解答患者提出的问题，提高患者对疾病的认识，增加战胜疾病的信心，并应用音乐疗法消除其紧张情绪[3]。根据患者情况，适当增加家属陪伴时间，同时叮嘱家属在患者面前不要表现出悲伤、哭泣、发火、过度紧张等负面情绪，以免增加患者心理负担。鼓励家属对患者多关心、多照顾、多陪伴，给予患者心理支持。经过医护人员的心理护理和家属的心理支持，患者住院期间情绪基本稳定，能够正确面对疾病，并积极配合各项治疗。（2）个体化呼吸道准备。术前做好呼吸道管理可有效预防并发症的发生。有研究表明，吸烟对呼吸道免疫功能、肺部结构和肺功能均会产生不良影响，引起多种呼吸系统疾病，戒烟可以明显降低上述疾病的发生风险[4]。患者有10年吸烟史，且预计术后卧床时间较长，因体位活动的限制会影响患者术后呼吸功能锻炼，为了降低并发症发生率，我们针对该患者进行个体化呼吸道准备。具体如下：①患者已间断戒烟2个月，责任护士主动询问患者，得知烟瘾发作时的不良反应是患者不能彻底戒烟的主要因素。责任护士对患者及家属讲解戒烟有助于术后呼吸功能改善，利于痰液咳出，预防感染，增加他们对戒烟必要性的认知。指导患者当烟瘾发作时可以嚼口香糖，吃爱吃的水果，或分散精力，如看书、听音乐、散步等方法。在患者的努力、坚持及护士的精心护理下，患者术前住院期间没有出现吸烟现象，并保证出院后不再吸烟。②责任护士指导患者腹式呼吸、有效的咳嗽、排痰训练[5]，4次/d，10min/次，建议患者可进行散步、爬楼运动或吹气球以增加肺活量。患者术前已熟练掌握了腹式呼吸和有效的咳嗽方法，为术后呼吸功能锻炼做好了准备。（3）术前适应性训练。患者通过术前的适应性训练，能够了解术后情况，并更好地配合护士完成术后康复锻炼。针对该患者我们做了如下训练：为确保患者术后正确佩戴胸腰椎固定支具，术前2d责任护士协助骨科医生给患者制作胸腰椎固定支具，讲解使用胸腰椎固定支具的目的,并演示使用方法[6]。术前1d责任护士指导患者穿脱胸腰椎固定支具至其可熟练掌握；因患者适应术后卧床时间长，指导其练习床上腿部运动，以避免术后下肢深静脉血栓的形成；指导患者术侧手臂及肩膀活动练习，告知此运动可维持关节全范围运动及正常体态；指导患者练习床上轴线翻身，教会患者自行调整体位的方法，以适应术后体位的变化。患者年轻、学习能力强，经过责任护士耐心指导及患者的积极学习，患者术前已掌握了上述内容。此外，责任护士检查患者肢体感觉有无异常，评估肢体肌力，做好记录，以便与术后对比及时发现问题。
2．术后观察和护理。（1）严密监测病情变化。患者手术复杂、创面大、术中出血量多，易发生多种并发症，故严密的病情观察对术后恢复至关重要。患者术毕返回病室后，遵医嘱给予心电监护，严密监测生命体征。术后第2天21：00，患者出现窦性心动过速，心室率在~次/min，遵医嘱给予急查血常规及生化示：WBC11.47×/L、Hbg/L、白蛋白24.1g/L，予胶体溶液ml补液，去乙酰毛花苷注射液0.4mg静脉入壶后用药效果不明显，再给予倍他乐克25mg舌下含服后症状缓解，22：00心室率控制在80~90次/min。术后第3天予胶体扩溶液、人血白蛋白静脉补液，查WBC9.7×/L、Hbg/L、白蛋白39.2g/L，生化指标恢复正常。术后责任护士密切白殿疯病医院北京专业治白癜风的医院