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普通百姓阅读后会对腰椎间盘突出症有一个比较全面的了解！全文约字。
每个人都有一个梦想！
李阿姨，年轻时就有一个梦想：
环游世界！那时的她有时间但没有钱！工作了，有钱却没有时间！退休了，有钱也有时间了！
终于等到可以实现自己年轻时的梦想时候了！耶！
但李阿姨1年前出现腰痛左侧腿痛没有在意，近4月腰痛左侧腿痛加重伴麻木明显，影响行走等。李阿姨听朋友说这是腰椎间盘突出症，需要手术，弄不好会瘫痪，这下李阿姨急坏了，梦想实现不了，还可能瘫痪？
我们不禁要问：李阿姨得的是椎间盘突出症吗？
作为医生需要回答以下六个问题：
1椎间盘为什么会突出？
2向什么方向突出？为什么向这个方向突出？3有什么表现（感觉？运动？反射？大、小便和性功能受影
响？）？
4怎么知道是椎间盘突出而不是其他原因引起？
5怎样诊断哪个节段腰突出？6怎么治疗？
缺一不可！下面我结合平时讲课相关内容介绍一下相关知识！
问题1：椎间盘为什么会突出？腰椎间盘突出症定义：腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。
一、病因及病理
1.椎间盘退行性改变是基本因素。随着年龄的增长纤维环和髓核内的水份减少,低分子糖蛋白增加，容易碎裂。
2.损伤反复弯腰、扭转动作容易椎间盘损伤。
3.遗传因素
4.妊娠
椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。
问题2：向什么方向突出？为什么向这个方向突出？
问题3：有什么表现（感觉？运动？反射？大、小便和性功能受影响？）？
一、临床表现及诊断
（一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：
1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。
2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
（二）脊柱侧弯畸形
主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（见上图）。脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧
（三）脊柱活动受限
髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
（四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
（五）直腿抬高试验阳性
直腿抬高试验机制：当下肢抬高时，坐骨神经受到牵拉，加重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激。在直腿抬高试验中，下肢抬高在0～20度时，并不引起神经根在椎管内的移动，因此在此范围内的受限，多为腘绳肌反射性紧张痉挛(半腱肌、半膜肌和股二头肌主要功能伸直髋关节和屈曲膝关节)所致。一般不呈放射痛，为双侧性，患侧较重。直腿抬高在30°一40°前出现疼痛，临床称强阳性，多为放射性痛，在此角度神经根并未明显受牵拉而位移，其放射性痛多于神经根周围严重的机械压迫水肿有关，提示:腰椎间盘突出症处于急性发作期。在下肢抬高超过30度以后，即可引起神经根的牵拉或向下移动，其中受牵拉最大的是腰5神经根，其次是腰4神经根。直腿抬高60°时出现疼痛，临床上称为阳性，此时神经根已受牵扯，若疼痛为放射性起始于腰骶部，即提示神经根受压;若放射痛起于臀部并出现疼痛弧体征，必须疑及梨状肌损伤，可做梨状肌紧张试验以证实。当抬高角度超过60度时，腰5神经根所受拉力达到最大程度，并足以使之在椎管内向下移动。直腿抬高试验在60°以上出现疼痛，临床称弱阳性，若放射痛起于腰骶部，提示神经根轻度受压;若疼痛起于骶髂关节的牵扯痛，提示骶髂关节病变;若疼痛局限于髋关节周围，提示髋关节病变:若抬腿至最大限度，腰骶部疼痛，则提示可能有腰骶关节病变。由于腰5、腰4神经根受到的牵拉力较大，故腰5～骶1、腰4～5、椎间盘突出的患者，直腿抬高试验多为阳性。在较为严重的腰椎间盘突出症患者中，不仅患侧的直腿抬高试验呈阳性，连健侧的直腿抬高试验也可以为阳性，这是由于健侧下肢抬高时可使神经根牵动硬膜囊，从而相应改变了对侧神经根与突出物的相对位置，而诱发了疼痛。直腿抬高加强试验可以用来区别神经根性或是肌肉因素所引起的直腿抬高受限。一般由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后侧关节囊紧张所造成的直腿抬高试验受限，在作加强试验时可呈阴性。此直腿抬高加强试验在腰臀部软组织受损时也为阴性。
（六）神经系统检查：腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
（七）影像检查：需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。根据临床症状或体征即可作出诊断。
（八）主要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。
问题4：怎么知道是椎间盘突出而不是其他原因引起？
首先介绍一下腰腿痛
腰腿痛(lumbagandsciatica)不是一种病，而是一组症候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾神经症状。腰部的骨骼结构是由5个腰椎骨、骶骨和两侧骼骨构成。从生物力学的角度考虑，腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘所承受的压力最大，其活动度也最大，而位于这两个节段的后纵韧带却相对较窄（只有上部宽度的1／2），因而腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘是最容易受损的部位，临床上也是以腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘突出最为常见。
椎间盘
椎骨间有椎间盘。椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。软骨板在椎体和髓核之间彼此相联系。纤维环由胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨形成，呈层状排列，各层纤维的方向彼此交错牢固地附着在椎体上，这样可以限制髓核在负重压力下产生的移位，也可限制椎体的过度扭转和滑移活动。髓核是粘液样胶体物质，为纤维和软骨板所包绕，其中含有大量水份和粘多糖复合物，有极强的吸水性能，使椎间盘具有一定的弹性，其主要功能为传递压力和吸收震荡。
除椎间盘外，相邻两椎间尚有两个后关节突关节相联系。后关节突关节即椎间小关节，是滑膜关节，在腰部关节面呈矢状排列。椎间小关节的移位、增生等病理改变，在腰腿痛的发病中占有重要地位。
脊柱韧带
脊柱的各椎骨之间有很多韧带相联系，主要有：前纵韧带上自枕骨，下至骶骨，与各椎体前侧紧密相连；后纵韧带上起枢椎，下达骶骨，位于各椎体后侧，较前纵韧带薄弱；黄韧带位于相邻二椎板之间，构成椎管后壁的一部分；棘上韧带位于各棘突顶端；棘间韧带连接相邻二棘突的深部。这些韧带的共同作用是联系和稳定脊椎。
脊柱肌肉
有三组肌肉维持脊柱的稳定并协调脊柱的各项活动。
背侧组：包括背阔肌、骶棘肌、多裂肌等，可使脊柱背伸、侧屈，并保持脊柱的直立位。
前侧组：包括腹内、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。
外侧组：包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髋的主要肌肉，当下肢固定时，其收缩可使脊柱前屈。腰方肌的作用为使脊柱侧屈。脊柱的旋转活动则是各组肌肉协调作用的结果。
腰腿痛病因与分类
（一）腰部本身疾患
1.损伤性:脊椎骨折与脱位、韧带劳损、肌肉劳损、黄韧带增厚、后关节突紊乱综合征、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱滑脱症
2.退行性及萎缩性骨关节痛:椎体外缘及关节突关节边缘骨唇形成，腰椎间盘变性及骨质疏松等。
3.先天性畸形:隐性脊椎裂、第5腰椎骶化、钩状棘突及半椎体等。
4.姿势性:脊柱侧凸、腰前凸增加、驼背等。
5.炎症:脊柱结核属特异性炎症，脊柱化脓性骨髓炎属非特异性炎症，强直性脊柱炎亦属此类。
6.肿瘤:转移癌占较大比例，如乳腺癌和前列腺癌转移等。原发于脊柱的肿瘤有血管瘤、骨巨细胞瘤和脊索瘤等。
7.其它:骨质软化症、氟骨症等。
（二）内脏疾患
1.消化系统疾患：消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。
2.泌尿系统疾患：肾盂肾炎、肾周围脓肿等。
3.妇科疾患：子宫体炎、附件炎、子宫后倾、盆腔肿瘤、子宫脱垂。
（三）神经系统疾患如蛛网膜炎、脊髓灰质炎初期、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤等。
在上述原因中，以损伤和退行性变所致腰痛最为常见。
检查及鉴别诊断：定性诊断和定位诊断
一；定性诊断
（一）病史
1.年龄与性别:性别在腰痛中无明显差异，青壮年易患损伤性腰痛；对老年人应想到转移肿瘤；儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为多见。腰椎间盘突出症的好发年龄在30-50岁，平均手术年龄在40岁，因此退变可能是其重要因素。身材过高也会易发腰突症，而男性发病率是女性的5倍。
2.职业:椎间盘突出症重体力劳动者发病率最高，白领劳动者最低。汽车、出租车驾驶员由于长期处于颠簸和振动状态，椎间盘承受的压力大且反复变化，也易诱发椎间盘突出。
3.创伤史:可有明确的扭伤、摔伤史，也可无创伤史。
4.疼痛部位:①局部痛:常反映病变所在。如一侧骶髂劳损，疼痛多在骶髂关节处。②转移痛:骶髂关节感觉由骶1～2神经根支配，疼痛可转移至臀部和股后部。③肌肉痉挛痛:肌肉保护性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痉挛。
5.疼痛性质1:应注意是锐痛还是钝痛，与受伤有无关系；持续性疼痛多见于炎症、肿瘤等，间歇性或放射性痛多见于椎间盘突出症。
疼痛性质2:应注意是静息痛还是运动痛。腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
疼痛性质3:疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间（日、夜）等关系:如系劳累引起的疼痛，卧床后即好转；类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷时节症状加重；癌症引起的疼痛夜间加剧；椎管狭窄疾患者多伴有间歇性跛行。
疼痛性质4:腹压增高对疼痛的影响。椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。临床上有约1/3的病人在发病前有明确的增加腹压的因素，如剧烈的咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便等。使腹压增高，破坏了椎节与椎管之间的平衡状态。
疼痛性质5:一日对疼痛的影响
晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。
疼痛性质6:下肢疼痛的性质。
下肢疼痛（广义的坐骨神经痛）不论是牵涉痛抑或是放射痛均可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管力收缩，可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失
疼痛性质7:病程演变特点。
椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须2-6周经专门治疗方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。
疼痛性质8:椎管内的极端情况。
倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
疼痛性质9:牵涉性腰背痛。
原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。
6.过去治疗情况:应查明曾作何治疗，效果如何。
7.其它情况:有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等。
（二）一般检查
1.步态：观察患者步态，双下肢活动是否对称，有无跛行，可估计病人疼痛程度。
2.立位检查
（1）观察脊柱有无后凸、前凸、侧弯畸形，背肌是否痉挛。后凸分两种：弧形后凸亦称圆背，见于椎体骨骺炎、姿势性后凸、类风湿性脊柱炎等；角状后凸见于脊柱结核、椎体压缩性骨折等（图）。
（2）自主运动范围：嘱患者作腰部前屈、后伸、侧弯及左右旋转活动。腰椎间盘突出时，常出现一两个方向的运动受限；而脊柱结核时，脊柱各方向的活动均受限制。
（3）拾物试验：腰椎有病变时，拾物须屈曲双膝及髋关节而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性
3.仰卧位检查
（1）腹部触诊：注意有无肾下垂、腹膜后肿物、腰大肌寒性脓肿等
（2）直腿抬高试验：又称Lasegue试验：患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬直抬腿测试示意图高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达80度左右，且无放射痛。注意两侧对比。如一侧明显低于对侧，即为阳性（图）。腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高试验阳性，疼痛可沿大腿后侧放射到足趾。本试验阳性常见于腰间盘突出症(阳性率87%），也可见于单纯性坐骨神经痛。在此基础上可以进行直腿抬高加强试验(Bragard试验)，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，将患肢稍放低（约10度左右），使疼痛明显减轻或消失，在患者不注意时，突然将足背屈，若能引起下肢放射痛重又出现或加剧即为阳性。
（3）骨盆摇摆试验：强屈髋膝二关节，使腰骶关节屈曲，作左右摇摆活动。摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼痛，说明病变在腰骶部（图）。（4）“4”字试验：患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字。检查者一手按住健侧髂前上棘处，另一手将屈曲的膝部下压。如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适——提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。骶髂关节疾患时有疼痛（图）。
（5）唧筒柄试验：即反“4”字试验：检查者一手按患侧肩部，稳定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髋屈膝，然后向下按压膝部，强使髋关节屈曲内收（图）。即踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适——提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题。
（6）周围神经检查：根据病情需要，检查下肢和会阴部的皮肤感觉、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。
4.俯卧位检查除去枕头，头部偏向一侧，两上肢伸直平放于身体两旁。（1）压痛点：局部压痛部位大多为病变所在的部位。先以手掌，自颈椎至骶椎依次按压，在有压痛的部位，再以拇指仔细检查，确定主要压痛点的位置。同时注意疼痛的程度和范围，是否放射及放射的部位。腰椎间盘突出症患者，压痛点多在棘旁约2cm处，且常伴有向下肢后外侧的放射痛，可直达足跟或足趾。下腰部软组织损伤时，疼痛也可向下肢放射，但范围模糊，一般不超过膝关节。常见腰痛压痛点如图所示。
（2）股神经牵拉试验：一侧下肢伸直，使患侧下肢向后过度伸展。在腰3～4椎间盘突出时，沿股神经有放射性痛，是为阳性（图）。应注意除外骶髂关节、股四头肌及腰大肌脓肿等病变。
（3）胸部垫枕试验阳性，提示腰椎管内病变。胸垫枕试验：胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷——如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状。
（4）腹部垫枕试验阳性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。
腹垫枕试验：腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起——如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神经放射症状。
（5）腰脊柱侧弯试验
脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为阳性体征，可判断有椎管内发病因素。脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也示为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
（6）胫神经弹拨试验
凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。
（7）局封试验：在痛点注射0.5%～1%普鲁卡因10～20毫升，若系肌肉、韧带劳损，疼痛暂时消失，而骨髂病变或椎间盘突出症引起的腰痛则无效。
（三）影象检查
1.平片检查：脊柱各段的摄片一般包括前后位和侧位，据需要拍照左、右斜位片。平片检查不能诊断腰部软组织损伤和腰椎间盘突出症。对疑有骨性病变的患者，如骨折、结核、肿瘤、椎弓峡部不连与脊柱滑脱等，则应进行平片检查。
2.体层摄影：体层摄影又称断层摄影，用以拍摄体内任何一层组织的影象。腰椎的矢状面断层片可较清楚地显示椎管的矢状径，有助于椎管狭窄症的诊断。
3.脊髓造影：造影剂有一定的刺激性，引起马尾神经损害，故须严格掌握适应证，慎重使用。一般用于诊断椎管内肿瘤、高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等。
4.CT检查：电子计算机断层扫描。可发现结核、肿瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的诊断。
5.磁共振成象（MRI）检查：磁共振成象是利用强磁场的作用，使体内氢原子核发生旋转和定向排列，取消磁场后，这些氢原子回复到原来位置。脊柱各层组织的影象不同：椎体皮质骨亮度低；松质骨内含脂肪及骨髓，亮度相对较高；髓核显示中等亮度；纤维环围绕髓核呈黑色图；后纵韧带和黄韧带为纤维组织，呈黑色低亮度影象。硬膜外脂肪组织显示高亮度的白色影像；硬膜囊、神经根、神经根鞘、马尾神经等均为不同程度的低亮度结构；小关节因有滑液，故呈高亮度的线条状。因此在脊柱的矢状断面上，可显示各层组织的直接影像。
6.肌电图检查。可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内病。1.神经根受累。如胫前肌（L.4、5）、腓骨长肌（L.5、S.1）发现大量纤颤电位和正相电位，同时动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明L.5、脊神经可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位，则可确定L.5神经根节段受累。如在L.5支配的骶棘肌未发现异常电位，应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位，同时又有运动单位减少，而传导速度正常，动作电位幅度高、宽度大，表明脊髓病变的可能。2.肌源性损害。动作电位亦无减少且波幅较低，宽度较窄、神经传导速度正常，则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。
二；定位诊断
确定部位
（一）腰椎管内病变
1.感觉减退或消失。
腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰部前屈活动中约75%主要依赖L.5-S.1之间的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。当L.5-S.1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，主要由腰椎2-5节段完成后伸活动。以上情况使L.5-S.1节段影响较小，因而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L.3-4/L.4-5节段的病变。同理，影响坐姿工作的运动节段应该是L.5-S.1部位。
2.腰脊柱棘突旁或正中部位压痛，可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然，压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为CT扫描/MRI检查前的筛选方法。
3.神经定位体征。具很高的诊断价值，但临床表现较晚。（1）感觉减退或消失 。腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。
①大腿外侧皮区。来自腰丛（L.2、3）神经分支。
②小腿前内侧皮区。来自腰丛（L.4）神经分支。
③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛（L.5-S.1）神经分支。
④大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛（L.5-S.1、2）神经分支。
（2）肌力减弱。不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映L.2、3、4节段性受累（伸膝↓）；胫前肌肌力减弱反映L.4节段受累（足背伸↓）；伸拇长肌肌力减弱反映L.5节段受累（拇背伸↓）；足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S.1节段受累（足趾跖屈↓）；但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作（锦鸡站立）可提示S.1神经节段受累与否。
（3）反射障碍。下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映L.3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映S.1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。
（4）.俯卧位屈膝伸髋试验。L.4-5椎间盘突出刺激压迫L.5神经根，此项试验可以阳性。但是，如L.5-S.1椎间盘突出刺激压迫S.1神经根，此项试验不会引出下肢放射痛，所以能鉴别出L.4-5节段与L.5-S1节段神经损害。
（二）腰椎管外软组织损害
1、压痛点与牵涉痛（1）腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。（2）牵涉痛。椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散痛的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。
2、功能检查。可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。（1）直腿抬高试验：坐骨神经紧张；
（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；（3）髋外展试验：臀中小肌；
（4）髂胫束紧张试验；
（5）髋内旋试验：梨状肌；
（6）骶髂关节试验：“4”字试验；
（7）膑下脂肪垫挤压征；
（8）麦氏试验：半月板；
（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带；
腰椎间盘突出症鉴别诊断：急性腰扭伤
一、病因与病理:急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。
二、临床表现与诊断:患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动；轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。
三、治疗:急性期应卧床休息。压痛点明显者可用1%普鲁卡因（或加入醋酸氢化可的松1毫升）作痛点封闭，并辅以物理治疗。也可局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。症状减轻后，逐渐开始腰背肌锻炼。
腰椎间盘突出症鉴别诊断：慢性腰部劳损
一、病因及病理:经常的反复的积累性轻微损伤（劳损），可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。为了减少病变部位的活动，一些肌肉常呈痉挛状态，而持续性的腰肌痉挛也可造成软组织的积累性劳损。职业需要固定姿势下工作，也是劳损的重要原因。急性软组织扭伤如未能获得完全恢复，也可能转为慢性劳损。
二、临床表现及诊断:无明确的急性外伤史；有的患者有重体力劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。X线检查一般无异常发现。三、治疗:局部压痛点强的松龙封闭治疗。坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。
腰椎间盘突出症鉴别诊断：骶髂劳损
一、病因:①腘绳肌紧张 牵拉坐骨向下向前，而髂骨被旋转向后，易引起骶髂劳损。弯腰拾重物可使腘绳肌紧张，常为发病原因。②先天性异常 如腰椎横突骶化。③妊娠 因黄体素作用使韧带松弛，体重和腰椎前凸增加。
二、诊断:①疼痛 患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。②挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。③“4”字试验及唧筒柄试验阳性。④局部压痛⑤在急性病例，X线片无特殊改变。
三、治疗:休息，卧硬板床②急性期给予止痛片③局部注射醋酸氢化可的松④热疗：局部湿热敷、蜡疗和红外线等。
鉴别诊断
诊断，体征和影象检查相结合，同一。
鉴别诊断，具体如下：
腰痛为主疾病的鉴别：
腰肌劳损和棘间韧带损伤
腰三横突综合症
脊柱滑脱及椎弓根狭部不连
腰椎后关节紊乱
上下关节突构成腰椎后关节，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。多发生于棘突旁1.5厘米处，可有放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。
脊柱腰椎结核
腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。
脊柱椎体转移瘤
疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。X线可见溶骨性破坏。
脊膜瘤及马尾神经瘤
常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别
神经根及马尾肿瘤：缓慢进行性加重，MRI及脑脊液检查很重要。
腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
犁状肌综合症：臀部和下肢痛为主要表现，活动后加重。检查见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，神经定位体征不明确。髋关节外展外旋抗阻力试验阳性。
盆腔疾病：盆腔炎症、肿瘤刺激神经
第5个问题解答：怎样诊断哪个节段腰椎间盘突出？
第6个问题解答：如何治疗？
不是所有的腰椎退变都出现症状。
普通的坐骨神经痛可通过非手术治疗。
出现马尾综合征需急诊手术。
常规的手术包括:椎板切除减压、椎间盘切除、微创手术等。
椎间盘突出症治疗的“阶梯”选择
第一台阶：保守治疗
第二台阶：介入治疗
第三台阶：微创治疗
第四台阶：常规手术
第五台阶：非融合技术与融合技术
非手术治疗：第一台阶：保守治疗
手术治疗：第二台阶：介入治疗
第三台阶：微创治疗
第四台阶：常规手术
第五台阶：非融合技术与融合技术
椎间盘突出症治疗的“阶梯”选择
第一台阶：保守治疗
保守治疗是首选的治疗方法。通过正规保守治疗，80%的病人症状可以缓解甚至治愈。只要不是需急诊手术的患者都可以进行保守治疗。保守治疗包括卧床休息、支具、物理、体疗、牵引、口服止痛药或肌松剂。还有传统医学的推拿按摩、针灸、针刀疗法等
手术治疗指征
1，保守治疗6周无效
2，神经损害加重
3，出现马尾综合征
4，非手术治疗好转后反复复发
压迫马尾致马尾综合征可致尿潴留、鞍区感觉障碍、肛门括约肌功能障碍是急诊手术的指征.
第二台阶：介入治疗
手术绝对指征是马尾神经损害和进行性运动功能障碍。相对指征是保守治疗无效、保守治疗暂时有效但反复发作坐骨神经痛超过3次、明显运动功能障碍，伴有神经根牵拉试验阳性、腰椎管狭窄，椎间盘突出巨大，疼痛剧烈，各种体位都难以缓解，直接影响睡眠。
椎间盘突出的介入治疗包括物理的、化学的、机械的。尽管看起来五花八门，但它们共有的特点就是通过各种方法使椎间盘髓核体积减小，从而达到减低病变椎间盘的内部压力，回缩突出的腰椎间盘，解除其对神经根的压迫，消除或减轻炎性反应，使症状得以消除或减轻，达到治疗的目的。
第三台阶：微创治疗
对不适宜介入治疗的患者应进一步考虑微创治疗。目前腰椎微创手术主要有椎间盘镜及椎间孔镜。前者经后侧入路；后者经后外侧入路。
微创手术的适应证与传统的半椎板切除、开窗、椎间盘髓核摘除术的适应证几乎一致。所有微创技术的治疗对象均是在具备了常规切开外科手术指征的患者中选择。适应证为轻到中度的单纯包容性腰椎间盘突出。
禁忌证为较大的中央型椎间盘突出；髓核脱出或游离；椎间盘纤维环钙化；腰椎退变严重；合并马尾神经损害、足下垂以及腰椎不稳定者。
第四台阶：常规手术
当患者病情严重，无法借助上述方法治疗时，可考虑椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除等常规手术，包括显微手术或常规直视下手术。目前常规应用的椎板间开窗、间盘切除术，对于1a内腰椎间盘突出症的优良率为85%～95%。
第五台阶：非融合技术与融合技术
脊柱融合固定一直是椎间盘退变引起腰椎不稳定或下腰痛外科治疗的金标准。然而，融合固定后节段运动丧失和临近节段退变的问题对疗效产生负面影响。非融合固定首先是一种固定，旨在控制节段间异常的运动。但其“非融合”的特点允许节段间生理性的运动。它期望恢复脊柱正常的运动和负荷传递。
非融合固定包括经椎弓根、经棘间突和椎体间固定（人工髓核或人工椎间盘）。以椎体间非融合固定为例，髓核假体（PDN）置换旨在补偿髓核摘除后椎间盘生物性能的丧失。目前广泛使用的PDN-SOLO假体由水凝胶内核和聚乙烯套组成，设计上能够起到“缓冲垫”功能，恢复椎间盘高度并允许正常范围的活动。手术时可完全切除原有髓核，将假体在纤维环内中央处水平放置。
非融合固定技术治疗腰椎间盘突出症有其严格的适应证。一般认为其适用于腰椎不稳定程度较轻的患者，不适用于合并骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的病例。非融合性棘间突置入物主要适用于因后柱结构退变引起的腰椎管狭窄症，不宜用于单纯腰椎间盘突出症。目前尚无随访证据表明该技术优于融合固定技术。大多数学者认为两者临床疗效无差异，但非融合技术保留了脊柱的运动功能。
融合固定手术是腰椎间盘病变的终极治疗，适用于同时存在腰椎不稳及滑脱。适应证为椎间盘性腰痛，合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱、椎间盘病变节段术前或术后失稳、腰椎间盘突出症原节段复发等。随访资料表明脊柱融合固定技术安全有效，已成为治疗脊柱退变性疾病、脊柱不稳等疾病的金标准，并且成为前述各种治疗方法的最终补救措施。
李阿姨一度伤心流泪，感觉命运不公！很郁闷！不想手术！但经过医生的详细讲解病情后，李阿姨放心了，同意微创椎间孔镜手术治疗，手术切口1cm，不用缝合切口，手术即刻腰腿痛麻木症状消失，手术第二天出院，并戴腰围下地活动，李阿姨非常高兴！
手术后1月去欧洲10多个国家旅游，并发给医生在欧洲旅游时的图片，医生也经常电话等随访告诉手术后李阿姨注意事项等。
现在手术后1年半，李阿姨又旅游了美国、加拿大等10多个国家，李阿姨每到一处都发给医生她旅游的图片等，经常在北京白癜风专科北京看白癜风效果好专科医院