聊聊颈椎挥鞭样损伤
除了骨折以外，颈椎外伤患者常见的临床表现是挥鞭综合征。最常见的事故是机动车事故后的加速-减速伤害（越来越多的慢性伤害机制也逐渐增加中），它通常是由于两辆汽车的碰撞，但也可能是由于接触运动，如足球或高速运动，如滑雪。任何类型的机动车事故都可能导致挥鞭相关的伤害，但最典型的是颈部过伸的追尾碰撞。大约85%的挥鞭伤是由追尾事故造成的，通常是被撞车辆上的乘员。在撞击的那一刻，由汽车座椅支撑的躯干迅速向前移动，头部的惯性产生了头部和颈部的相对向后加速度（DeanG,,)。,Macnab曾报道，与屈曲和侧屈损伤相比，追尾碰撞过伸机制更容易导致慢性软组织症状。损伤包括前纵韧带、椎间盘或关节突关节囊断裂、肌肉拉伤(胸锁乳突肌、颈长肌、斜角肌)、咽后血肿、食管内出血和颈交感神经链反应(BoonAJ,)。
,Barnsley提到过度屈曲(迎面碰撞)损伤的程度是相似的。损伤包括颈后肌撕裂、颈韧带和后纵韧带扭伤、关节突关节断裂、后椎间盘损伤伴神经根出血。当寰枢关节屈曲时，寰椎和头部试图在枢椎上向前旋转，会使翼韧带复合体受力。由于颈椎在C2和C7之间的侧屈与颈椎间盘的旋转密切相关。如果一个外力使颈部横向弯曲，损伤的结构将由耦合发生的程度来决定。如果力只是再现生理运动，则轴向扭矩对两侧小面关节关节囊和椎间盘的危害最大。若耦合少，侧屈则会压迫同侧的小面关节、分离对侧小面关节。
从流行病学来看WAD
和腰背受伤一样，挥鞭样损伤相关疾病（whiplash-associateddisorders,WAD）也有一个加速受伤的自然病史;在机动车事故后报告症状的患者中，80%将在3至4周内好转（Hohl,Norris）。如果是这样的话，有没有什么因素能让人从理学检查中预测谁会是20%不会自发改善?这些问题已经通过实验动物研究和对汽车事故受伤患者的纵向研究得到了部分回答，Macnab通过对例汽车事故受伤患者的研究，发现初始撞击方向是预测预后的重要指标。在这一组中，名在车中发生正面碰撞的患者没有出现症状的延续。最初侧面受撞的名患者有短暂的症状，但没有症状持续超过几个月。在名被后方撞击的病人中，50%在事故发生一年后仍有症状。保险赔偿的可能性似乎不是预后的一个因素。据推测，当最初的撞击来自前方时，在颈椎达到解剖极限运动之前，下巴撞击胸部。当从侧面开始撞击时，头部在达到解剖极限的ROM之前撞击肩部。然而，当撞击发生在后面时，除非汽车座椅的后部足够高，否则就不会有结构上的停顿来防止过度伸展。其他不良预后的预测因素是退行性关节疾病的影像学成像循证和事故后不久的神经学征象(Norris)。
挥鞭损伤后的其他相关疾病可能包括颞下颌关节紊乱、挥鞭性头痛(创伤后头痛)、脊髓损伤、创伤性脑损伤和脑震荡后综合征。据估计，对于大多数健康的成年人，只要时速20英里就会因为惯性载荷(没有头部撞击)而导致脑震荡(Nordhoff0)。
WAD临床征象
颈部损伤后的其他常见症状有视力模糊、耳鸣、头晕或眩晕，初期或慢性症状均有。年，Ryon和Cope为这种综合症创造了“颈性眩晕”一词。这种形式的头晕似乎是由于颈部机械感受器的感觉输入受到干扰所造成的。Sandstrom发现约20%的颈臂疼痛和颈椎病患者出现眩晕和体位性眼球震颤。据报道，高达80%至90%的慢性挥鞭综合征患者出现头晕和眩晕，而在一项研究中，有48%的持续性患者出现颈部旋转引起的颈源性眩晕(Fritz-RitsonD0)。对这类病人的理学检查通常显示颈部肌肉痉挛和颈部活动受限。颈源性头晕在头部保持静止的情况下，身体做旋转运动时最能表现出来(Dutton)。
纤维肌痛综合征(FMS)是一种常见的创伤后诊断综合征，也是胸出口综合征(颈臂综合征)。一些作者认为FMS或肌筋膜疼痛是挥鞭损伤后长期持续疼痛的最常见原因之一。
从临床实务上看＂追尾碰撞＂机制
安全带虽然挽救了很多生命，但也导致了很多前胸的骨关节限制，尤其是胸锁关节和肩锁关节和肋骨。安全带和肩带的使用减少了死亡人数和严重的面部和胸部创伤，但严重增加了颈部、胸部和腰椎的轻微损伤，有时甚至使人致残，以及多种类型的腹部和血管损伤。颈部损伤增加的主要原因是由于肩带突然抑制了乘员的减速躯干，而头部的惯性使其自由前进。这导致了颈胸段过度的弯曲，这就是为什么今天屈曲损伤与伸展损伤一样甚至更严重的原因(Croft)。
对于因后方撞击而受伤的患者，应更密切地跟踪，并应认为其出现长期症状的风险较高。如果患者在事故发生后不久就有X线成像证据显示退行性关节疾病或神经学症状，也必须考虑为高风险患者，并进行更密切的跟踪。加速损伤应被认为是合理的创伤，其潜在的解剖损伤足以引起大多数患者所抱怨的症状。颈部前肌群损伤不容忽视，尤其是胸锁乳突肌和颈部前深层肌肉。
加速损伤应考虑三个阶段：急性、亚急性和慢性。伤害分类应根据理学检查结果而不是事故发生后的时间长短。
急性期···
从事故发生时开始，可能持续2至3周。最严重的伤是后部撞击造成的。当头部在躯干上过度伸展时，胸锁乳突肌就会变得紧绷并被拉扯或撕裂。在速度较高的冲击下，椎体长骨可能被拉扯或撕裂，前纵韧带可能被拉扯或撕裂，椎间盘环可能与椎体分离。关节突关节过度伸展，其囊可能被拉紧或撕裂。在事故发生后，通常疼痛很少，而且ROM相当自由，在24到48小时后疼痛僵硬逐渐发展。有可能发生骨折、神经根牵引损伤、脊髓挫伤、头部损伤或上颈椎支撑韧带撕裂，这些条件在没有x线照相的评估下不能完全排除，在机械力学治疗之前先咨询医生是明智的。
··评估··
由于检查本身可能是有伤害的可能，所以对急性和近期损伤颈部的检查必须不同于常规的x光检查。在可能的情况下，应检查患者是否有中枢和周围神经功能障碍、神经血管损伤、严重骨骼损伤或颅脑韧带不稳定。一旦出现严重的病理症状，就必须中止检查。
在事故发生后，病人一般不会感到疼痛或僵硬。当大肌肉肿胀并发生痉挛时，病人会注意到肌肉酸痛、僵硬和肿胀。检查者可观察到胸锁乳突肌痉挛，头部常被拉至头部前倾姿势。皮肤可能是红色的，肌肉可能是温暖的，有弹性的，摸起来很软。肌肉痉挛与末端感觉对主动ROM相当有限，被动ROM比主动ROM大。由于肌肉痉挛，关节附属运动比较很难评估。胸锁乳突肌通常会发热、肿胀和痉挛。可能有明显的断裂，特别是在近端1/3处。在C4-C5或C5-C6的多裂肌可能有清楚的节段性痉挛。
··治疗··
急性期的治疗目标是使颈椎肌肉组织休息而不变得僵硬，并尽可能快地进展到亚急性期。在急性期只需要很少的治疗。可考虑软组织技术(例如软组织松动术和应变/反应变手法)和关节松动术(GI-II)，包括旨在缓解疼痛的特定牵引；并指导患者在家中使用热敷或冰敷，以及支撑体位和软颈圈的使用；也应该指示病人主动旋转颈椎和胸椎,和上肢在可忍受的疼痛情形下保持关节ROM。Mealy发现,与接受2周休息并用软颈圈和渐进式松动的对照组相比，早期主动松动技术可改善疼痛减少和增加活动性。应向患者解释加速损伤的机制，包括大多数病例在4-5周内完全愈合。鼓励病人尽可能地活动，每隔大约一周就要重新检查一次。Borchgrevink发现，鼓励病人继续进行日常活动比请病假和制动的效果更好。这些练习并不打算增加ROM，因此，它们是在无痛范围内轻度的重复执行。一旦可以进行相对无痛的被动ROM，重要的便是要激活患者颈部肌肉组织来维持运动。主动辅助活动度(AAROM)可以在病人仰卧位、临床医生支撑头部，在所有的运动平面协助病人完成。通常病人能独立完成的最简单、最舒适的主动运动(AROM)是仰卧支撑头部的颈椎旋转。有一种非常有效和舒适的执行AROM方法是使用枕骨浮垫(左图)。慢慢地，可以在泡沫楔板（右图）上进行非负重运动，将旋转和侧屈与屈伸结合起来。当患者可以在相对无痛的各个方向进行ROM时，就可以增加负重运动。
双节
亚急性期···
在亚急性期，通常持续2-10周，较大的肌肉已经愈合，不再肿胀或压痛。一般的肌肉强直保护将会减少，可能要对颈椎进行更详细的评估。
··评估··
病人会报告原先感到的肌肉疼痛已经消失，但取而代之的是可能涉及头部、肩胛间区或上肢的深层部位疼痛。大的颈部肌肉将不再感到温暖、弹性和肿胀。胸锁乳突肌、枕骨下肌、多裂肌和颈前深肌有强烈压痛的病灶区。触诊时，这些压痛区域可能涉及至头、肩或上肢。主动的ROM将大大增加。末端感觉是关节囊紧绷。如果小面关节突关节受伤，颈部会有关节囊限制，测试时关节活动有受限。即使大多数情况下是阴性的，病人应该接受完整的神经学筛查。应仔细触诊颈部的主要肌肉群，注意压痛、强直、痉挛或解剖性缩短。应仔细触诊颈长肌（下图），当病人进展通过亚急性期，颈长肌应逐渐变得不那么压痛。X线图显示颈长肌痉挛导致的颈椎变平。
··治疗··
亚急性期的治疗目标是恢复受损颈部肌肉群和关节突关节的灵活性。在亚急性期，由于肌肉强直保护消退，拉伸和松动较为舒适，但肌肉和关节纤维之间的粘连尚未固化成瘢痕，因此机械力学治疗最为有效。临床医生有许多有效的技术来处理紧绷、疼痛的肌肉，以下原则将使颈椎肌肉的治疗更加有效：
胸锁乳突肌会过度短缩且非常强壮。任何增加胸锁乳突肌力量的锻炼计划都会导致肌肉的不平衡。为了拉伸胸锁乳突肌，头部和颈部必须进行旋转和侧屈的末端，这可能会让人感到不舒服，还会损害关节和小块肌肉。可以透过按摩和软组织手法容易地治疗胸锁乳突肌。
对于颈长肌和多裂肌最有效的治疗是恢复休息时正常的长度(轻微前凸)。利用PBU压力生物反馈装置，可以促进颈深屈肌(颈长肌和头长肌)运动控制的再训练。
前凸是一种动态体位，不能被动恢复。强化颈椎多裂肌是恢复颈椎前凸和稳定颈椎中段的最佳方法。通过等长运动进行多裂肌强化训练应尽早开始；加强颈后较大的肌肉组织，而不是拉伸，这些肌肉需要够强来抵消胸锁乳突肌的前拉力(如下图)。颈椎的许多肌肉是呼吸的附属肌肉群，他们可以通过任何使心率超过目标水平的活动来加强有氧运动；肌肉的有氧运动对减少乳酸转化为二氧化碳很有帮助。按摩可以使流向肌肉的血液流量增加一到两倍，而有氧运动可以增加六倍。
为提高颈椎和上肢定期进行的常见运动模式效率和效果，应强调感觉运动训练和颈椎稳定。他们的最终目标是创造一种新的自动运动程序，使病人无需思考就能正确地进行运动，从而绕过相关的皮质层。
除了治疗肌肉，还必须注意关节突关节。颈关节突关节与小指远端指间关节大小大致相同。关节囊和韧带是脆弱的，在加速损伤中关节突关节承受的机械力是蛮重的。由于关节突关节太深层，肿胀、发热和发红并不是很明显；然而，关节突关节会经历与任何急性受伤的关节相同的阶段，松动或拉伸会导致肿胀增加，这是对关节有害，因为水肿的存在会导致瘢痕形成。过度拉伸或松动肿胀的关节可能会导致关节僵硬或退行性关节病。根据我们对周围关节损伤的了解，对受伤关节的固定也会造成瘢痕。
慢性期···
加速损伤的慢性期开始于急性愈合过程的结束时。大肌肉群将完全愈合，但它们可能缩短和纤维化。颈长肌可能仍有慢性痉挛，触诊时剧烈压痛感。颈长肌会产生一种力量使颈椎逐渐变平，最终可能导致颈椎不稳定。为了稳定下颈椎，在C5或C6节段的多裂肌会持续收缩，并可能由于过度工作而感到橡胶状和发炎。
··评估··（常见，非常重要）
病人会抱怨症状是深部躯体结构一直受到刺激。疼痛感很深处，隐隐作痛，常转移发生在头、肩、肩胛间区或上肢。枕下区头痛是很常见的，从早上开始，随着一天的活动逐渐加重。患者胸锁乳突肌肥大，颈部前肌和咀嚼肌功能亢进。病人通常会有一个向前头部的姿势，并有肩胛骨的前凸和锁骨上扬；颈部AROM可能受限多达50%；AROM和PROM大致相同。当进行节段性测试时，上颈椎和颈椎中段受限于C4、C5或C6节段性过度活动的关节囊模式。神经学检查一般为阴性，但斜角肌缩短和肥大可能会引起神经根刺激或胸廓出口综合征。触诊时通常在C5或C6节段有多裂肌的保护性强直；由于在短位置的头部前倾过度收缩，枕骨下肌可能会有压痛和痉挛；由于机械力学压迫，枕骨大、小神经可能会有压痛，如有压痛，则应仔细触诊咀嚼肌，与进行颞下颌关节评估。胸锁乳突肌肥大，可触摸到纤维结节。颈长肌会很有压痛感，特别是在C4到C7节。
··治疗··
在慢性期的治疗方法必须是渐进的。由于关节纤维化，ROM的快速增加是不可预期的。肌肉对轻度、重复拉伸反应良好，但过度拉伸会导致肿胀和疤痕增加。治疗的重点必须通过后伸松动和在活动过度节段的多裂肌强化训练，来逐渐恢复颈椎前凸。透过伸展颈部前大肌肉组织、重新训练颈深屈肌的运动控制、对颈部后深肌肉组织肌力训练来恢复正常的肌肉平衡。
加速损伤在慢性期的治疗必须谨慎和逐步进行，不仅要考虑短期症状，而且要考虑长期疗效。需要注意以下几点:
伸展颈部后肌肉组织，特别是将头部拉入屈曲，可能会暂时缓解肌肉症状，但长期来看会导致颈椎不稳定。
“收下巴”运动可能有助于伸展枕下肌群，但它也使颈椎曲线平坦。当指导病人在做这个练习时，是需要注意预防的，它应该继续不超过6周的练习。
颈后深肌肉的肌力锻炼应该是轻度的，因为多裂肌是个非常小的肌肉。通过使用PBU压力生物反馈装置和节律性稳定(RS)技术，可以促进颈深屈肌的神经肌肉控制再教育训练。在运动指导时应要特别注意，避免加强胸锁乳突肌和颈浅屈肌。
剧烈的旋转松动或被动拉伸可能会过度拉伸本已过度活动的椎节，导致颈椎不稳定。
应鼓励患者尽可能保持运动，20分钟的有氧运动应该是每个治疗方案的组成部分。
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