姜永明刘苗杨凤医院
摘要：目的：观察针刀医学治疗脊髓型脊椎病(颈椎管狭窄症)的近期及远期疗效,并对其机理进行初步探讨；结论：采用本法治疗本症具有安全性高、无后遗症、适应症广(除心脑血管病急性发作、严重糖尿病及重症高血压、结核、肿瘤、血液病外)、费用低、痛苦小.近期及远期疗效均优于其它治疗方法(包括开放性手术),且复发率低,对开放性手术效果不佳、术后复发,尤其对不能耐受手术的体弱多病患者均可应用本法治疗。
关键词：针刀医学针刀松解术脊神经根鞘膜刺激术脊髓型脊椎病(颈椎管狭窄症)
颈椎管狭窄症按国际、国内分类法，可分为先天发育性（少见）和后天继发性两大类。本文主要探讨脊髓型颈椎病、后天继发性颈椎管狭窄症（由颈椎间盘突出压迫硬膜囊及脊髓，椎管相对狭窄），脊髓型颈椎病与颈椎管狭窄症很难鉴别,治疗原则及方法亦大同小异.本症是中老年常见多发病,主要表现为四肢麻木(可不对称发生)、颈肩酸痛、头晕、双下肢无力、走路不稳、踩棉感,走路不能抬高脚，易摔倒，甚至坐轮椅及瘫痪等严重后果,一般65—70岁以后多以下肢无力为主，是骨科临床常见疑难病之一,非手术疗法及开放性手术疗法,效果均不甚理想。目前,医院对本症主要是采用开放性手术治疗,虽然能解决大部分急症患者的主要症状、体征;但不仅手术风险大、可能留下严重后遗症,而且术后易复发,且复发率极高,再次手术疗效更差.近年来国内外采用的胶原溶盘术、臭氧、激光减压术等微创疗法，取得了可喜成果，但其不足之处是：适应症面窄，对年大病情复杂及患有心脑血管病，糖尿病等患者均不适应，而且需大量医疗设备，费用高等，基层医疗单位很难开展及推广应用。近十余年来我们采用针刀医学只要包括针刀松解筋膜剥离术、脊神经根鞘膜刺激术、神经干经络穴位刺激术、中西医药物、科学手法复位等中西医结合微创疗法治疗本症效果良好。现对例患者疗效观察及机理探讨如下：
1.临床资料
1．1本组患者例，除15例因种种原因住院外（一般不需住院）,余皆为门诊病人.其中男例，女82例；年龄40--50岁28例，51-65岁58例，66--76岁61例，77--80岁以上37例；病程最短半年,最长20年以上;所有病例均在外院门诊或住院采用多种方法治疗，疗效不佳.其中，因年龄大，体质弱或因患心脑血管疾病而不能手术者39例，不愿手术者48例，经手术治疗后疗效差或术后复发者27例；同时合并腰椎管狭窄症者89例。
1.2诊断标准
1.2.1病史：年轻患者可有颈椎外伤史，年老患者多有长期低头工作、颈椎劳损史。
1.2.2症状:颈肩酸痛、四肢麻木(可不对称),可有头昏、晕倒史,视力模糊、睡眠差等各型颈椎病的症状。年龄偏大者多数有双下肢或一侧无力、踩棉感、走路不稳抬足困难，易摔倒，重者坐轮椅及瘫痪等。
1.2.3体征:颈肩部多有压痛、肌肉僵硬,叩顶及臂丛牵拉试验阳性,臂丛神经分布区可有感觉、肌张力改变或肌萎缩等;浅反射(提睾反射、腹壁反射)减弱或消失,深反射至少有一至二处亢进,肌张力增强;合并腰椎管狭窄症者,腱反射可消失,部分患者可出现霍夫曼反射、巴宾氏征阳性等。
1.2.4辅助检查:X线:所有病例均有不同程度的骨质增生、颈椎间隙变窄、小关节错位、椎孔异常改变等;MRI(体内有金属物者作CT检查):可表现为一或多节椎间盘突出或膨出压迫硬膜囊及脊髓、椎管狭窄、黄韧带肥厚等。根据病史、体检及辅助检查，排除结核、肿瘤、脊髓空洞等，确诊本病不难。
2．治疗方法
如合并腰椎管狭窄症者，原则是应先治疗腰椎，或颈、腰椎交替进行治疗，如果以下肢无力为主者仍先治疗颈椎。
2.1针刀松解筋膜剥离术：患者俯卧位,胸下垫薄枕头,颈前曲，依病史、体征及X线或MRI表现定位，在病变棘突间及旁开1.2±0.5cm各定一点为一排，可定2-3排，并根据有否上肢麻木及臂丛神经卡压,还可定横突前结节、肩胛提肌、冈上、冈下肌等，一般定7—12点。常规消毒后，铺洞巾，逐点局麻（0.5%利多卡因），每点1-1.5ml，3分钟后，采用汉章牌4号针刀常规逐点松解、剥离，重点为棘间隙、横突前后结节、关节突、椎板等，对粘连明显，尤其对术后疤痕较重者，可在针刀松解后采用无尖无韧的剥针在针刀松解的针眼处进行筋膜疤痕粘连松解剥离；并注入0.8-1ml消炎镇痛液（2%利多卡因2ml+维生素Bmg+维生素B.5mg+确炎舒松A5-10mg+川芎嗪注射液4ml+盐水至10ml），按压2-3分钟无出血后创可贴覆盖，术后根据X线及体检采用两点一面，小关节按压、曲颈等手法复位。
2.2脊神经根刺激术
凡有下肢无力、走路不稳、肌张力增高者均应加用此方法，一般定点于腰4-5棘间旁开1.5±0.5cm（即小关节间隙或内侧），严格无菌操作，用7号穿刺针缓慢刺入侧隐窝后，患肢出现串麻感，反跳或抽动后，回抽无血无液，缓慢注入消炎镇痛营养液（0.5%利多卡因2ml+维生素Bmg+维生素B.5mg+确炎舒松A10-15mg+川芎嗪注射液4ml）每侧3-4ml；合并腰椎间盘突出伴椎管狭窄症者可同时给予针刀松解术（一般第一次治疗不可定位松解过多）。
2.3骶裂孔注射疗法
此法是在临床使用多年的疗法，对颈腰椎间盘突出伴椎管狭窄症引起的头痛、头晕、四肢麻木、双下肢无力疼痛者可配合治疗1-3次，每周一次。
2.4神经干及经络穴位刺激术
对受压的神经干及经络穴位进行刺激，可选用3-6点进行刺激，常用坐骨神经梨状肌出口、坐骨结节压痛处、腓总神经压痛点、趾总神经压痛点及肾俞、殷门、风市、委中、承山、悬钟、昆仑等。一般用针刀刺激或穴位注射川穹嗪注射液等。
2.5术后药物的应用
预防感染，一般要静滴2-3天消炎药（常用0.2%左氧氟沙星mg/天）和活血化淤中药（常用香丹或丹参注射液静脉滴注2-3天）；口服中药汤剂（威灵仙，川芎，苍术，白芷，元胡，丹参，三七，血竭等），辩证加减配方,每日一付或中成药口服，对活血化淤，疏通经络，改善微循环，消炎止痛是不可缺少的辅助治疗；有骨质疏松者可静点或肌注骨肽注射液，对调整骨代谢，改善症状效果良好；凡有脊髓受压及四肢麻木疼痛者均给予神经营养药腺苷钴胺1-1.5mg肌注,每日1次，二十天至一个月为一疗程。
2.6术后锻炼
根据每个病人的病情、体质、年龄等特点，指导病人正确进行颈椎关节功能锻炼，并用颈托固定2-3天，可配合理疗，注意保暖等，这对病人早日康复和防止病情复发是非常重要的。
2.7典型病例
王某，男，76岁，北京硬刷厂退休干部，因长期低头工作，经常头晕，颈肩酸疼，近半年来症状加重，向右上肢放射，麻木。腰酸痛向双下肢放射，麻木、胀痛、双下肢无力，迈步困难易摔倒，需坐轮椅出行。患有2型糖尿病及冠心病多年。查：血压/80mmHg,心肺听诊无发现异常，颈软颈椎1-7两次均压痛，扣顶推头试验阳性，腹壁、提睾反射消失。腰椎3-5两侧压痛，双臀及下肢坐骨神经分布区均压痛明显。心电图ST-T慢冠缺血改变，空腹血糖7.2mmol/L。颈椎MRI示：颈3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘突出伴椎管狭窄；腰椎CT示腰3-4、4-5、腰5骶1腰间盘突出伴椎管狭窄。医院诊断为：1.颈椎病（脊髓型）2．腰间盘突出伴椎管狭窄症3.糖尿病4.冠心病。建议继续服药控制血糖和治疗冠心病，准备做开放性手术。患者不同意手术治疗，来我院求治。按针刀医学方法治疗一次后，明显感觉双下肢有力，不需坐轮椅，其它症状均有减轻。治疗四次后，除双下肢仍感轻微无力外，颈腰腿部症状基本消失，现患者可以做简单家务。
3．结果
3.1疗效标准：显效：主要症状和阳性体征消失或基本消失，功能基本恢复正常，半年内无复发；有效：主要症状和阳性体征明显好转；无效：经2次治疗，症状体征改善不明显或治疗一次后患者自动放弃治疗者均为无效。
3.2治疗次数:每周给予针刀松解筋膜剥离术、脊神经根刺激术、神经干及经穴刺激术、药物及手法复位等治疗1次，四次为一疗程，仍有症状者，休息20-30天，再做第二疗程；最少治疗三次，最多治疗十次。
3.3治疗结果：显效例，占66.3%，其中50岁以内28例，51-65岁56例，66-76岁28例，77岁以上10例；有效55例(70岁以上50例)，占29.9%；无效7例，占3.8%；总有效率96.2%。
3.4远期随访：随访显效者例，一年内复发6例，占5.4%；二年复发9例，占8.0%；随访有效病例42例，一年内症状体征基本消失，达显效者26例，占61.9%；无变化者12例，占28.6%；加重4例，占16.7%。从上述随访结果可以看出针刀医学疗法，远期效果也比较好，复发病例再次采用本法治疗，仍然有效。
4．机理探讨
4.1.病理因素探讨
脊髓型颈椎病及继发性颈椎管狭窄症多有颈椎轻重不一的外伤史或慢性劳损史，尤为职业性劳损（如司机、教师、电脑工作者等）,使颈部软组织损伤，产生粘连、疤痕挛缩，进而小关节错位、黄韧带肥厚、椎间隙变窄，造成人体生物力学平衡失调，颈椎间盘膨出、突出，而且常为多节发生，这些病理因素造成颈椎管相对狭窄；膨出、突出的椎间盘可直接刺激压迫硬膜囊、脊髓，导致髓内压升高，产生神经根无菌性炎症，从而引起一系列的临床表现。由于机体早期代偿功能，故本症早期症状体征并不严重，而且因人而异，因代偿能力的不同，患者X线及MRI表现程度与临床表现不成正比。随年龄增加，代偿能力下降，致病因素增加并恶性循环，患者临床表现及体征逐渐加重，如再有外来因素（寒冷、外伤、劳累等）刺激，进一步降低代偿能力，则可出现典型的临床症状、体征。因此，针对本症应强调早诊断、早治疗。本组病例65岁前显效率达80%已证明此点。
4.2治疗方法探讨
针刀医学经过30余年的不断发展和完善，真正体现了中西医的有机的结合，无论是从其四大基础理论或是大量的临床实践，均能说明针刀医学从整体上讲对治疗脊髓型颈椎病、继发性颈腰椎狭窄症，不仅优于传统的各种疗法，包括开放性手术。现就针刀医学的主要部分探讨如下：
4.2.1针刀松解剥离术，可以较彻底松解剥离僵硬、粘连、挛缩、瘢痕的软组织，包括黄韧带肥厚及侧隐窝粘连，起到减压，活血消炎、改善微循环作用，再配合科学手法复位，可使紊乱错位的小关节、肌肉等复位并达到新的力学平衡。
4.2.2脊神经根鞘膜刺激术：对受压的脊神经根有激活、消炎减压及营养神经根的作用，对下肢麻木胀痛无力、肌张力增加、腱反射亢进等均有显著效果。
4.2.3骶裂孔注射消炎镇痛药，通过硬膜外剥离受压和粘连的神经根，减轻脊髓水肿、减压、消炎止痛及营养神经根等作用，是配合治疗腰腿痛的常用方法。
4.2.4神经干及经络穴位刺激术
根据西医“二卡和多卡理论”和中医的“经络通则不痛、痛则不通”对受压的神经在走行的通路中最易受压，而刺激其压痛点对整条受压神经的恢复具有良好作用。
4.2.5中西医药物的应用，可预防感染、活血化淤、疏经通络、止痛；骨肽对调整骨代谢，改善骨质疏松症状效果良好；腺苷钴胺能营养修复神经，为治疗本症不可缺少的药物之一。
4.2.6特别强调指导病人进行正确的功能锻炼及自我保护措施（包括术后颈托固定2-3天，注意保暖防寒，配合理疗等），可使病人早日康复和防止病情复发。总之，中西医结合微创松解术治疗颈椎管狭窄症具有安全、高效、副作用小、无后遗症、不易复发等优点，近期及远期疗效均较理想，因此应大力推广，尽量减少开放性手术。
参考文献：
1、朱汉章主编《针刀医学原理》北京，人民卫生出版社，2年
2、庞继光主编《针刀医学基础与临床》深圳，海天出版社，6年
3、宋文阁主编《疼痛诊断治疗图解》河南医科大学出版社，0年
文章来源于网络
⊙注：本文内容仅为公益性分享、研讨之用，内容仅供参考
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