研究表明，寡转移瘤患者的预后较广泛转移患者好，单个转移灶也较多处转移者预后好，Torok等回顾性分析例接受手术治疗的Ⅰ-Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的随访资料，结果表明，＜3个转移灶与＞3个转移灶患者中位生存期分别为12.4个月和6.1个月。Dorn等对例Ⅰ-Ⅲ期乳腺癌患者初治失败后转移病灶数目与预后关系进行分析，结果表明，寡转移＜5个转移灶与全身多发转移＞5个转移灶患者的5年OS分别为59.6%和11.6%，显示寡转移患者有更好的生存优势。
部分寡转移患者通过局部治疗可提高局部控制率，延长OS时间，甚至有部分晚期肿瘤患者有获得治愈的可能[RusthovenCG]。
放疗；手术；消融；……；寡转移局部治疗我们选择什么方法更合适呢？
查询文献，大数据给出答案：立体定向放射治疗（SRT），SBRT\SABR、SRS都可归为此类技术；更具体些讲就是：大的分次剂量、少的分次数、精准靶区勾画、高的（陡峭）剂量梯度、CT引导下准确的射线照射。得益于放疗技术与影像技术的发展，放疗逐步成为局部治疗的重要方法，SBRT（立体定向体部放疗），又称为SABR，以很少的照射次数给以很高的靶区照射剂量，可使肿瘤病灶生物等效剂量（BED）达到Gy以上，例如RTOG-、RTOG-等研究表明，接受SBRT治疗的NSCLC患者，3年局控率可高达90%以上，而且几乎无治疗副作用。当前各种指南已推荐SBRT技术做为不能手术或拒绝手术的早期NSCLC患者的标准治疗方法，对于能够手术的患者，SBRT也逐步成为可以替代手术的一种治疗手段。当SBRT治疗后再次复发时，寡转移（复发）患者可以重复SBRT，即使转移性肿瘤再次发生在肺中。这是Onishi等人给出了一个很好的案例报告。
肺部寡转移灶治疗
肺部寡转移临床研究开展最早，也最成熟，有大量文献以及多少大型临床试验证明，在此不多罗列；NSCLC寡转移约1/4的患者在去除所有转移灶后能够获得长期生存。越来越多的研究提示，SRT可显著改善NSCLC寡转移的LC，甚至可以高达到90%--95%。
脑寡转移
脑是NSCLC最常见的远处转移器官之一,发生率约30%--50%，其中，未予治疗的患者中位生存期仅为1-2个月；SRS作为治疗脑寡转移瘤的主要方法之一，其LC要明显优于WBRT，不良反应发生率更低，Nibbe等应用SRS治疗61例NSCLC脑寡转移患者，其中位生存时间为26个月，2年和5年总生存率(OS)分别为60.7%和15.7%。Miller等用SRS治疗了49例脑寡转移患者，其LC为93.3%,，中位生存期为10.6个月，神经和认知功能均未发生异常变化。由此可见，SRS疗效明显优于WBRT，且不良反应发生率极低。SRT治疗脑寡转移瘤常见的急性相关反应主要是脑水肿加重引起的恶心、头痛和神经功能障碍，经甘露醇和地塞米松治疗后，上述症状大多数可以得到缓解，极少出现放疗引起的颅内出血或脑梗死等严重并发症。
脊柱寡转移
NSCLC最常见的骨转移是脊柱转移。传统放疗技术因靶区适形性和精确性较差或者受到脊髓受量的限制,疗效不甚满意。而体部立体定向放射治疗因其靶区适形性和精确性较高，保证肿瘤周围正常组织受到相对少的剂量照射，能更好地保护脊髓，在脊柱寡转移瘤的治疗中的应用也越来越广泛。SBRT治疗脊柱寡转移瘤的目标是通过提高等效生物剂量(BED)提高脊柱寡转移瘤的LC，减少局部复发率。Napieralska等运用SBRT治疗51例脊柱寡转移瘤患者，处方剂量为8~45Gy。1，2，3年的LC分别为97%，70%和30%，证明SBRT治疗骨寡转移瘤可以获得良好的LC，止痛效果好且无额外的毒副作用。
肝寡转移
肝脏是NSCLC常见转移器官之一。目前，肝寡转移瘤的标准治疗方法是手术治疗，但受寡转移灶部位或大小的影响,能进行手术治疗患者比例仅为10%-15%。近年来SBRT逐渐应用于肝寡转移瘤的局部治疗，为不能手术的患者提供了新的可靠的治疗方案；Rusthoven等开展的一项前瞻性、多中心的I/II期临床试验研究，旨在探讨SBRT治疗肝脏寡转移（病灶1～3个，直径＜6cm）的疗效，结果发现：中位随访16个月，中位肿瘤直径为2.7cm，经SBRT治疗后7.5个月，仅3个病灶发生局部进展；治疗后1、2年的局部控制率分别为95%、92%；对于直径≤3cm的病灶，2年局部控制率为%。中位生存期为20.5个月；提示高剂量SBRT治疗1～3个肝转移瘤是安全有效的。
Lanciano等用SBRT治疗了39例肝寡转移瘤。在22个月的中位随访时间中，接受BEDGy的患者2年实际LC为75%，而接受BEDGy的患者为38%。故肝寡转移患者行SBRT时应尽量使BEDGy。Goodman运用SBRT治疗81例，总共处肝寡转移瘤患者，处方剂量为54Gy/3-5f，LC达到了94%。Rule等进行的前瞻性随机对照研究将SBRT治疗肝转移癌的患者分为三个剂量组,即30Gy/3f、50Gy/5f及60Gy/5f，结果显示三组的2年LC分别为56%、89%和%，各组均未出现严重并发症。
以上为常见部位寡转移的立体定向放疗数据。
SRT（SBRT/SRS）治疗肿瘤寡转移临床体系建立
SRT在寡转移中取得了较好的疗效，完善临床研究建立寡转移治疗体系有非常重大的意义，如：
（1）明确各部位寡转移的定义标准：体积、大小、数量等；
（2）各部位寡转移SRT的分次数及分次剂量；
（3）SBRT、手术、消融等局部治疗手段中如何做出正确选择，以提高局部治疗水平；
（4）对于寡转移患者如何选择SRT介入的时机；
（5）优化综合治疗。
手术
肿瘤寡转移，手术同样是非常有效的手段，但对患者的一般情况有要求，还有手术并发症的发生风险，如全脊椎整块切除术（TES）：（1）对手术医师的要求高，TES难度较大；（2）脊柱切除过程中损害主要血管；（3）可能脊髓损伤；（4）潜在的肿瘤细胞污染，特别是在椎弓根处的病灶内切除；（5）截骨术后的脊柱的完全不稳定。手术治疗操作难度高，并发症发生率高，但可以同时取得病理学诊断结果。
SRT具有无创性的优点，而且副作用非常小，通常会不影响患者的工作、学习和生活。
但需要注意患者的既往放疗史或会限制再程SBRT的剂量或带来不理想的LC。
部分文献：
[1]RusthovenCG,YehN,GasparLEetal.RadiationTherapyforOligometastaticNon–SmallCellLungCancer.CancerJ.
[2]DavidAPlama,etal.Stereotacticablativeradiotherapyversusstandardofcarepalliativetreatmentinpatientswitholigometastaticcancers(SABR-COMET):arandomised,phase2,open-labeltrial.Lancet.
[3]AlisonCTree,etal.Stereotacticbodyradiotherapyforoligometastases.LancetOncol.；
[4]HayeonKim,etal.Cost-EffectivenessAnalysisofUpfrontSBRTforOligometastaticStageIVNon–SmallCellLungCancerBasedonMutationalStatus
[5]RusthovenKE,etal.MultiinstitutionalphaseI/IItrialofstereotacticbodyradiationtherapyforlivermetastases[J].JClinOncol，
[6]石薇.乳腺癌脊柱寡转移的体部立体定向放射治疗；中国癌症杂志，；
[7]潘兴喜.体部立体定向放疗治疗寡转移瘤疗效观察；肿瘤研究与临床，；
[8]杜夜生.非小细胞肺癌寡转移的立体定向放射治疗研究；实用肿瘤学杂志；
[9]张晨.非小细胞肺癌肺外寡转移外科治疗现状；临床外科杂志，；
[10]SSiva,etal.Stereotacticradiotherapyforpulmonaryoligometastases:asystematicreview.JournalofThoracicOncology,.
[11]OnishiH,etal.Stereotacticbodyradiotherapyformetachronousmultisiteoligo-reccurrence:along-survivingcasewithsequentialoligo-recurrenceinfourdifferentorganstreatedusinglocallyradicalradiotherapyandareviewoftheliterature.PulmMed
END
作者介绍
李定杰
医院放疗科
美国威斯康星医学院放疗系物理学部访问学者
河南省智能精准放疗专业委员会主委
河南省医学会放射肿瘤治疗学分会常委、物理学组副组长
范诚诚
医院放疗科主治医师肿瘤学博士
中国抗癌协会青年委员会委员中国医师协会青年委员会委员河南省抗癌协会食管癌专委会青年委员会副主委关联阅读：
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编辑：卢令聪赵五洲
审核：葛红
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