10月17日，TimMiller博士介绍了VALOR的研究结果，这是一项针对肌萎缩侧索硬化（ALS）的反义寡核苷酸Tofersen的III期临床试验。这篇博文更新了朊病毒群体的结果和我们正在开发的反PRNP的ASO的意义。
这项研究的结果完全中等。与安慰剂相比，Tofersen在其主要终点上并没有取得统计上显著的改善，而且在少数接受Tofersen治疗的研究参与者中有一些严重不良事件的迹象。另一方面，主要终点和所有次要终点都朝着正确的方向发展，也就是说，Tofersen看起来只比安慰剂好一点，在开放标签延长试验的长期随访中尤其如此。如果我能看到Tofersen突破最初的终点，顺利获得无争议的批准，并改变SOD1肌萎缩性侧索硬化症患者的生活，我会非常激动。事实并非如此。但是，在今年年初治疗亨廷顿病的类似ASO药物tominersen的III期试验遭到惨败后，“完美中等”并不是一个坏结果。我相信，在这些试验结果中既有一些潜在的、暂时性的好消息，也有一些值得思考和制定策略的有趣点，因为我们正在思考针对朊病毒疾病的ASOs和其他未来的计划。-01-
背景与试验设计
首先，让我们回到一些背景。Tofersen是一种ASO，旨在降低SOD1mRNA，从而降低SOD1蛋白。降低SOD1的想法是一种根植于人类遗传学的治疗假说，因为多种SOD1错义突变通过功能增益导致ALS，使SOD1在脊髓中聚集。SOD1是临床前模型中探索ASO治疗的第一个中枢神经系统靶点之一。但早期的人体试验使用SOD1ASO慢灌注没有达到显著的目标参与，也就是说，SOD1似乎没有像希望的那样降低，因此被放弃。新一代ASO在动物模型中表现非常好。还有一个，Tofersen被推进到人体试验，是Ionis和Biogen的合作。新的人体试验采用的是大剂量注射，每一次注射都是一次性快速鞘内注射（注入腰椎），而不是输液。在I期临床，Tofersen在最高（mg）剂量水平下将CSFSOD1降低了33%。此外，虽然I期临床的设计目的不是为临床或其他生物标志物终点提供动力，但数据也显示，ALSFRS-R（ALS严重程度的临床评分量表）有一丝稳定，以及减少血浆和脑脊液中神经元损伤的标志。因此，Tofersen被推进到III期试验VALOR。与I期试验一样，mg剂量的患者在开始时分三次服用，每次间隔两周，随后每四周服用一次。VALOR被设计用于测试Tofersen是否减缓了疾病进展，主要终点是相同的评分标准ALSFRS-R。根据报道，该试验纳入了例SOD1突变的ALS症状的患者。我可以找到几个比较大的自然史研究，收集了17年来北美例SOD1ALS患者的详细资料，一项文献荟萃分析估计全世界每年例SOD1ALS患者。因为所有这些患者都患有由SOD1引起的ALS疾病，如果Tofersen有效的话，原则上他们都可以从Tofersen中获益，但是他们之间有一些重要的区别。SOD1突变，就像朊病毒病一样与不同的典型临床过程相关：一些突变引起快速疾病，其他突变引起慢病。SOD1A4V是最普遍的突变，平均在1.4年内导致患者死亡，而其他突变则需要5年、10年甚至20年以上。在设计临床试验时，必须考虑所有可能符合条件的不同亚型的疾病，而且在招募的范围方面往往存在权衡。一方面，你可能希望选择你最有信心的病人，最快速地观察一个药物的假设效益，因为这样试验有一个更高的成功概率，或者是更短的时间，然后该药物可以更快被批准，更多的患者可以受益。另一方面，你可能希望该试验广泛参与，因为这样一来，试验得到更广泛患者人群中提供的有效性的证据，该药物可能最终被标记、处方、销给更多的患者。在VALOR中，Biogen选择了一种“强化”试验设计，这是FDA指南中的一个选项。在一个丰富的试验设计中，你试图获得相对更多的你认为最有可能从药物中受益的患者，和/或最有可能在没有药物的情况下迅速下降的患者，而不必完全排除其他患者。你可以想象，在一个逐渐发展超过20年的疾病，与一些ALS病例一样，证明一种药物能使疾病的进展慢需要很长的时间。因此，Biogen试图通过选择更多具有特定突变的患者，尤其是A4V来丰富ALS的快速治疗案例。他们认为，由于这些患者在ALSFRS-R量表上的下降速度如此之快，有可能很快证明Tofersen减缓了它们的衰退。最终，该试验中的60/例患者有快速突变，另外48例有缓慢突变。本报告中的许多图，分别以红色和蓝色的来表示快速和慢速的突变并进行分层。-02-
成果摘要
综上所述，下面是描述主要终点在试验过程中移动的主要结果：你的眼睛立刻被红色和蓝色之间的差异吸引，但这只是快速和缓慢的突变。该试验旨在检测的差异是实线和虚线之间更微妙的差异，它们分别对应于Tofersen和安慰剂。虽然差别很小，但趋势是正确的。向下表示更糟。ALS患者病情会随着时间的推移而加重。如果说有什么不同的话，那就是他们在服用Tofersen的情况下比服用安慰剂的情况更糟。这差别有多大？这个图中的误差条表示为符号平均值±SE，我取它表示标准错误。我的惯例是绘制95%置信区间的误差条，这意味着±1.96SE，因为1.96标准误差是正态分布的95%。因此，如果你假设是正态分布，那么当两个组的误差条为±1.96SE且不重叠时，这意味着在P0.05时，结果在名义上具有统计学意义，许多分布是不正常的，很多时候一个人要看不止一个统计检验，纠正所有重要的注意事项。但我发现这仍然是一个有用的视觉线索。在上面的图中，数据不是这样显示的。相反，误差条只是一个标准误差。现在想象一下上面的图，但是所有的误差条每边都是原来的两倍。这表明关于Tofersen实线是否真的高于安慰剂虚线有多少不确定性存在，这是标准误差，而不是标准偏差。换句话说，这不仅仅是因为患者之间存在很多差异，而是因为我们甚至不能确定哪一种差异更大。Tofersen组和安慰剂组非常接近。这就是为什么尽管数字在视觉上看起来相当不错，但P表中的值为0.97。这就是说，虽然Biogen必须预先指定它的主要终点是快速与慢速分层，但是读者不必如此谨慎，如果你只是想更好地猜测Tofersen是否有效。事实上，慢速组和快速组有相似的趋势，这是令人鼓舞的，如果我有机会获得原始数据，出于我自己的好奇心，我会在这两个组之间做一些标准化的联合分析，虽然它仍然不会是显著的，但它会比0.97更精确。如果你之前持怀疑态度，那这些数据不会说服你，但如果你以前就认为SOD1导致这些人的疾病，所以降低SOD1可能至少会有一些好处，数据可能非常轻微地暗示，是的，也许它确实有一些好处。另一件你可以从上面的图中看出的事情是，这个试验终点定得有多高。如果你再想象一下双尺寸的误差条，你会发现红色实线必须几乎完全地保持在零平面上，这样双尺寸误差条才不会与红色虚线重叠。换句话说，Tofersen必须迅速且几乎完全地阻止快速突变个体的疾病进展，才能使结果在突变后显著改善。P值在28周时小于0.05，我很好奇这是怎么发生的。设计试验的人大概做了一些模型来预测试验能产生多大的效果，我想知道患者的变化是否比他们想象的要大，或者SOD1ALS太罕见了，无法招募到足够多的患者来更好地为其作用提供能量，或者两者兼而有之。右图包括开放标签扩展试验，在该试验中，服用安慰剂的人在第28周换成了Tofersen（尽管他们在转换后仍显示为虚线）。在慢突变组中，切换到Tofersen的安慰剂组的患者进展了一个额外的数据点，然后表现得相当平淡，换句话说，他们的疾病在随后的一年中没有更大的进展。试验的这一部分不再是随机的，所以很难得出任何肯定的结论，但事实上这些人似乎稳定下来，这令人鼓舞。ALSFRS-R的设计包括ALS引起的疾病的所有不同方面，因此，从几个更具体的疾病指标看到相似的结果也许并不奇怪。呼吸功能（SVC）、肌肉力量（HHD）的测量，特别是患者报告的生活质量度量（ALSAQ-5），所有患者都表现出类似的非显著趋势，即Tofersen组优于安慰剂组。这些我就不在这里详述了。在开放标签扩展中，也有一个趋势，即较早服用Tofersen的人（而不是安慰剂后服用托弗森）存活时间更长：在这些曲线中的每一个下降都是一个病人死亡，永久使用呼吸机，或者因为他们的疾病变得太严重而退出试验。同样，这并不重要，但趋势是正确的——早期接受Tofersen治疗的患者存活时间更长。另一个次要结果是等离子体神经丝光，这是神经元损伤的生物标志物，在I期研究中看起来很有希望。在这里有一个更大的差异，Tofersen治疗组的NfL水平较低：注意，在这个图中，与上面的ALSFRS-R图不同，误差条表示95%置信区间。因此，当看到虚线和实线的错误条不重叠时，这意味着结果在P0.05。对于试验随机化阶段的快速组和慢速组（左面板），在错误条之间的图中间有很多空白。这表明在接受Tofersen治疗的个体中NfL的降低是非常显著的（下表说P0.)。至少在细胞水平上，Tofersen可能确实在减缓神经退化方面做了很多工作。在右边的图片中，你可以看到即使在开放标签阶段，切换到Tofersen的人也会看到其随后的NfL下降。至于安全性，Tofersen看起来还可以，但并不出色。在随机试验阶段，72名托弗森患者中有4人出现严重的神经事件，需要“紧急治疗”：这并不是一个统计上显著的增加。与安慰剂组的0相比，这并不是一个统计学上显著的富集。通过Fisher精确测试，我得到了0.29的P值。但这些事件很可能与药物有关。此外，大多数接受Tofersen治疗的患者至少有某种脑脊液异常，实验室检测可检测到（这没有上升到健康问题的水平）：高白细胞计数和/或高总蛋白浓度。四个不良事件中没有一个是致命的，两个（脊髓炎）是可以治疗的。总的来说，这不是什么好消息，但也不是什么可怕的消息。根据SOD1ALS的严重程度，这一安全问题并不是一个重大挫折。最后一个值得分享的数据是CSF中降低SOD1的目标参与度：在这里，更容易查看右侧面板，因为轴上标记了标准化起点1.00。你可以看到，一旦患者使用Tofersen（无论是早期在随机阶段或后期在开放标签），他们的脑脊液中SOD1下降了约30-40%。因此，本研究中的靶向参与，与I期相同给药方案中观察到的33%相当相似。有两点要注意。首先，这与tominersen的结果相反。13周的I期给药只产生了40%的CSF突变亨廷顿敲除（mHTT），无论是由于生物标志物滞后或由于持续的药物积累而相同的Q4W给药方案，当持续超过15个月，最终产生77%的敲除。但是对于Tofersen来说，3个月或15个月后效果相当相似。第二，在非人灵长类动物中进行的建模工作表明，脑脊液SOD1可能低估了脊髓中的破损程度。在35mg剂量下，猴的脑脊液中SOD1下降约50%，脊髓中约75%，在12mg剂量时，脑脊液中可能下降25%，但脊髓中大约50%。因此，我们猜测，在这项试验中，患者脑脊液中33%的敲除可能对应于脊髓的50%或更多的减少，脊髓是最受影响的区域。-03-
Tofersen的下一个目标
在问答中，人们问Biogen是否计划根据这些数据申请FDA批准Tofersen，尽管没有达到主要终点。米勒医生说他不知道，也不能代表Biogen发言。他指出，为了回应试验结果，Biogen正在扩大其早期访问计划（EAP），允许某些符合条件的患者使用Tofersen。我认为这表明Biogen认为结果是积极的，并且认为Tofersen确实有效。虽然在演讲中没有提到，但我也注意到在临床试验中已经有一个试验，从四月开始注册，Tofersen用于症状前SOD1携带者。健康的无症状患者将每28天进行一次抽血，如果他们的NfL高于某个阈值（可以预测疾病即将发作的阈值），那么他们将被随机分配到Tofersen组或安慰剂组，为期两年，以观察药物是否可以延缓疾病发作。-04-
为什么没有出现更好的结果
我认为，Tofersen的小效应实际上是——或者将是——有了更多的数据——足以让这种药物获得批准。但是站在渐冻人群体的角度来看——和朊病毒群体的角度并没有太大的不同——这肯定不是人们最热切希望的结果。服用Tofersen的病人病情仍在下降，死亡率几乎与服用安慰剂的病人相同。SOD1可引起这些患者出现ALS，Tofersen降低了SOD1。它还明确降低血浆中的NfL，这可能为它也在减缓神经生成提供证据。那么，为什么Tofersen的临床益处——如果有的话——如此之小呢？人们可以想象很多可能的解释，我没有任何有意义的数据来剖析。例如，降低SOD1可能有相对较强的益处，但药物也有一些靶向或靶向毒性，部分掩盖了这种益处，只留下一个较小的益处。但我想在这篇博文中深入探讨的两个明显的变量是效力和时间。更有力的击倒能做得更好吗？正如我刚才提到的，猴子的数据表明，脑脊液中SOD1的33%敲低可能对应于脊髓中50%的敲低，这应该是重要的SOD1渐冻症更深层次击倒会给我们带来更大的临床益处吗？直觉提示是的，但很难确定。来自动物的一些证据表明：在大鼠模型中，当在相同剂量水平（μg）下比较不同效力的ASO时，两种效力更强的新一代ASO比效力较弱的老ASO更能延长生存期。但这是一个必要的人工转基因系统。在只有两个基因副本的人类中，是否存在过度降低SOD1的风险？也许吧，现在还不清楚。在动物中，SOD1基因敲除有表型，但不是致命的。在人类中，有一种隐性综合征与纯合子SOD1截断突变有关，虽然我听到一些争论，它是否是纯粹的功能丧失，或也涉及一些功能增益的组件，因为突变蛋白仍然表达。而人口数据表明HTT是必不可少的，而PRNP是可有可无的，SOD1是介于：功能丧失突变在一般人群中有所减少。因此，目前尚不清楚50%的SOD1敲除是否不够。如果不够，是否存在一个百分比的敲除足以阻止疾病，而不会导致功能丧失综合征。深入敲除SOD1肯定是一种治疗假设，根据人们对功能丧失副作用的担心程度，它可能有助于等位基因特异性敲除。除此之外，更多的时间是否会产生更好的结果？我们可以考虑影响ALS进展的连锁事件。首先，必须达到药物的活性浓度，这是通过一个月的时间内装载剂量达到的。在此过程中，ASO必须变得活跃起来，降低SOD1mRNA。这种情况发生在2周内的单剂量，所以到最后一次给药时，已经在进行中了。一旦RNA被降低，蛋白质的半衰期将决定它衰变到新的稳定状态的速度。一项研究发现，大鼠大脑中的SOD1蛋白在给药两周后就减少了。，尽管它可能还没有达到稳定状态：RNA减少了69%，而蛋白质只减少了48%。最近一项使用SILK的研究发现了更长的半衰期，这因组织而异——例如，大鼠脊髓中野生型SOD1蛋白的半衰期为16天，而突变型的SOD1的半衰期则为9天。那么，你可能会问，一旦SOD1蛋白的底物减少，突变蛋白的聚集体多久才被清除？该研究实际上发现，错误折叠的SOD1聚集体的周转甚至比正常SOD1的周转更快，仅需2天......你可以解一些微分方程来真的建模出来，但是快速通道的话，下限最坏的情况是你只添加4周的负荷剂量，2周达到最大RNA靶向结合，再慷慨地增加4周蛋白质周转，在10周内，你减少了聚合SOD1。那是在VALOR试验的28周内。然后我们就到了谜团。错误折叠/聚合的SOD1到底是如何杀死运动神经元的？它会触发哪些需要更长时间才能解决的二级分子病理学？在病人感觉或功能好转之前，这些疾病需要被压制多久？我们只是不知道。但数据可能暗示——米勒博士在问答中指出了这一点——即使在改用Tofersen后，开放标签中接受安慰剂治疗的个体的表现也不如早些时候服用Tofersen的人。“早一点或久一点都有更大的影响。”他说。问题是有症状的A4V患者有更长。因此，如果时间真的是个问题，那么我们必须把希望寄托在症状前试验上，并打赌ALS预防比治疗更容易。-05-
ASO对朊病毒疾病的影响
总体而言，Tofersen的结果既不惊人，也不糟糕。推测Biogen将加速批准Tofersen，但总体而言，股市似乎感觉到Tofersen被批准的可能性已经下降，因为Ionis的股票在今天上午的前两个小时内下跌了17%：从患者的角度来看，无论在这里观察到的效果是否足以使药物获得批准，它肯定不是ALS患者渴望的戏剧性的救命效果。总的来说，我觉得至少有一些宽慰的感觉，相比Tofersen4月份的结果。如果Tofersen以类似的方式失败了，使病人更糟，而不是更好，这将是一个相对糟糕的迹象，其他CNSASO计划，包括我们的。相反，尽管Tofersen的安全记录并不完美，但它似乎还可以接受，并显示出一些令人鼓舞的迹象。可能是有效的，即使这是一个小的影响，虽然我们不能确定是否有任何影响。当Tofersen失败的时候，我提出了三个问题，对朊病毒病ASO失败的影响。根据托弗森结果，现在有必要重新讨论这些问题。首先，这些试验如何预示着其他ASO？4月，tominersen的失败可能是由于靶上（由于HTT降低），也可能是靶外但非常特定于tominersen，也可能是靶外有一些可感知的ASOs毒性。新的数据让我更倾向于前两种选择。Tofersen有一些安全问题，但总的来说，它似乎并没有使病人更糟。尽管VALOR的病人生病了，有时病得很严重，有点反对疾病阶段特定责任的可能性。第二，这些试验结果如何影响应用ASOs预防和治疗神经退行性疾病的前景？对于Tofersen，我认为它可以推动两种方式，一方面激励早期干预，但另一方面使人们更加谨慎，把一个有风险的药物用到仍然健康的人身上。Tofersen的数据可能会推动更多的预防。在一定程度上，这些数据中存在疗效信号，尽管是微妙的和推测性的，提示是早期和长期的治疗帮助更大。但Tofersen预防试验将告诉我们更多。第三，这些试验结果如何影响未来ASO试验的潜在持续时间或规模？我认为Tofersen可能会推动更大规模更长时间的试验，因为在13周内Tofersen的不良反应并不明显，直到17个月后才出现。一方面，在3个月和15个月内表现出相似的目标参与，在较长的时间内没有出现真正明显的安全信号或疾病恶化。因此，这些新数据可能不会对提高监管机构对短期试验的警惕起到太大作用。另一方面，如果米勒博士正确地认为“越早越长”越好，那么在试验中显示临床获益的真正机会可能在于预防或在较长时间内治疗进展较慢的亚型，因此设计试验的公司可能会觉得无论如何都有必要进行更长的研究设计。不幸的是，展望未来，我们可能需要一段令人沮丧的漫长时间才能知道更多。据我所知，接下来的两个CNSASOs三期临床试验将在年完成：FUS在ALS和GFAP在亚历山大病。Tofersen预防试验的完工日期为年。在这些里程碑之前，我们对人类中枢神经系统ASO的下一个认识可能只是来自对tominersen和Tofersen数据的更深入分析。正如米勒博士在他的发言中所说，这是一个新的数据集，我们还没有问所有我们想问的问题。本文编译自MiddlingresultsfortoferseninSOD1ALS
作者：EricVallabhMinikel
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