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▌病例介绍
该病例是一例患有颈椎退行性变，多节段颈椎间盘突出并椎管狭窄，颈脊髓受压并脊髓变性的疾病。根据患者具体情况，采取了一期颈椎后前路联合手术，即颈椎后路单开门椎管减压成形及颈椎前路椎间盘切除植骨融合内固定术。
病例基本信息
▌患者信息
男性，65岁，农民。
▌主 诉
双上肢麻木无力6年，加重伴行走不稳8月余。
▌现病史
患者于6年前无明显诱因出现双上肢麻木无力感，双手活动度及灵活性下降，持物稳定性下降，当时给予口服中药以及针灸、理疗等对症治疗，症状无明显改善及缓解。近8月以来，双上肢麻木无力症状进行性加重，双手活动及灵活性进一步下降，无法正常使用筷子、持物及写字。并逐渐出现双下肢无力感及行走不稳，行走时存在踩棉花感，有摔倒倾向。医院就诊，行颈椎MRI检查提示：颈椎退行性变，多节段颈椎间盘突出并椎管狭窄，颈脊髓受压并脊髓变性。
▌既往史
平素体健，无合并疾病。
▌体格检查
患者步入病房，步态不稳。双侧前臂桡侧及各手指针刺觉减退，躯干及双下肢未见明确感觉平面及针刺觉减退。双侧肩关节活动度未见异常，肩关节前屈、外展及上举肌力5级。双上肢屈伸肘肌力5级，双侧屈伸腕肌力4级，双手握力4级，各指屈伸肌力4级，双手精细活动明显受限。
双侧肱二头肌反射（+++），双侧肱三头肌反射（+++），双侧桡骨骨膜反射（+++）。双侧Eaton试验（-），双侧Spurling征（-），双侧Hoffmann征（+），双侧Fingerescape征（+）。双下肢屈髋及屈伸膝肌力5级，双侧踝及踇背伸、跖屈肌力5级。双侧膝反射（+++），双侧踝反射（+++）。双侧髌阵挛（+），双侧踝阵挛（+），双侧Babinski征（+）。
▌影像学检查
①X线：颈椎退变，前凸曲度尚可，椎体边缘骨赘增生，过伸过屈动力位未见明确的节段不稳。
②CT：颈椎退变，颈椎发育性椎管狭窄，C3/4及C4/5椎间盘突出。
③MRI：颈椎退变，椎管狭窄，C3/4及C4/5椎间盘退变并突出，脊髓受压并变性异常信号。
▌诊 断
①脊髓型颈椎病
②颈椎间盘突出症
③颈椎管狭窄症
▌鉴别诊断
①肌萎缩侧索硬化症：脊髓型颈椎病发病年龄多在50岁以上，而肌萎缩侧索硬化症多系40岁左右，发病突然，病情进展迅速，常以肌无力改变为主要症状，一般无感觉障碍。肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩。根据该患者病史以及症状，予以排除。
②脊髓空洞症：其系脊髓慢性退行性变，脊髓内空洞形成，白质减少，胶质增生。多见于青壮年发病，可出现感觉分离现象，呈痛温觉消失，触觉及深感觉存在。MRI可见脊髓内有与脑脊液相同之异常信号区。该患者症状以及MRI检查均不符合，可排除。
③脊髓肿瘤：包括髓内及髓外占位性病变，可表现为肢体疼痛麻木及活动障碍等脊髓受压的神经症状。影像学检查，尤其是MRI可见明确的脊髓肿瘤占位病变。该患者可予以排除。
治疗过程及手术名称
▌治疗过程
①完善相关辅助检查，评估心肺功能，排除手术禁忌。
②手术治疗。
③术后第3天佩戴颈托适当下地活动。术前颈椎JOA评分为6分，术后第5天出院时改善为13分，改善率为63.6%。
▌手术名称
颈椎后路C2-C7单开门椎管减压成形术+颈前路C3/4椎间盘切除植骨融合内固定术
▌手术记录
①麻醉成功后先取患者俯卧位，常规消毒、铺巾。局麻药逐层浸润，取颈后正中切口长约10cm，逐层分离显露至棘突分叉处。咬骨钳依次自棘突尖分叉处剪断C2-C7棘突，剥离椎旁肌，显露C2-C7棘突及椎板。棘突咬骨钳咬除C2-C7棘突，骨蜡止血。尖嘴咬骨钳及磨钻于棘突两侧椎板开槽，右侧咬透至硬膜囊，左侧保留内板，以左侧为轴，右侧为门，撑开器撑开，将C2-C7椎板开门约1.5cm，清理硬膜囊后方纤维结缔组织，见硬膜囊膨隆、搏动良好。于C2、C3、C5、C7右侧椎板分别放置一枚颈后路微型支撑钛板予以撑开，螺钉固定牢固。将掀起的C4椎板悬吊于左侧关节突关节囊处。冲洗止血，置引流管一根，将剪开的棘突分叉原位水平入式缝合牢固，逐层关闭切口。
②再取患者平卧位，颈后伸，常规消毒、铺巾。取右颈前横切口长约5cm，依次切开皮肤、皮下及颈阔肌，自血管鞘及内脏鞘之间分离至椎前筋膜，C型臂透视定位C3/4椎间隙。切开椎前筋膜及前纵韧带，显露C3-4椎体。于C3及C4椎体上安放撑开器予以撑开，切开C3/4椎间盘纤维环，取出椎间盘组织至后纵韧带，见后纵韧带存在破口，髓核组织向后方脱出，小心取出脱出的髓核组织。刮匙刮除椎体上下软骨终板及后缘增生骨质，切开后纵韧带，探查见无髓核组织残留，见硬膜囊膨隆，减压彻底。将后路术中咬下的C7棘突修剪合适后植于C3/4椎间隙，椎体前方安放1枚钛板，4枚螺钉固定牢固，透视见内固定位置良好。冲洗止血，置引流管一根，逐层关闭切口。
③手术顺利，麻醉满意，手术时间4h，术中出血约ml，术后患者拔除气管插管安返病房。
▌术前影像
①术前颈椎正侧位及过伸过屈动力位X线
②术前颈椎CT
③术前颈椎MRI
▌术后影像
④术后颈椎正侧位X线
⑤术后颈椎CT
⑥术后颈椎MRI
治疗方法的选择思路
①根据该患者的病史、症状、体征及影像学检查，脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出症及颈椎管狭窄症诊断明确。患者目前表现为颈脊髓受压的症状及体征，手术指证明确。
②根据影像学资料，患者颈椎存在多节段骨性椎管狭窄同时颈椎C3/4椎间盘突出明显。颈椎多节段椎管狭窄与前方椎间盘突出两个因素导致颈脊髓受压严重，出现C3-5水平的脊髓变性异常信号。颈椎手术方式根据手术入路包含前路、后路及前后路联合三大类。对于该患者，单纯前路或后路手术不能达到椎管及脊髓的彻底减压。为了更好地进行脊髓减压，针对该患者我们选择一期后前路联合手术，后路进行广泛的椎管减压同时进行前路C3/4椎间盘突出致压物的切除。
③对于后路手术方式，可以选择椎板切除或椎管成形术。后路椎管成形术能够保留颈椎部分活动，完整的椎管形态使得脊髓得到良好保护，术后C5神经根麻痹风险较低，故我们选择椎管成形术。椎管成形存在单开门及双开门两种选择，研究报道其临床疗效未见明显差异，根据个人手术习惯，我们采用单开门椎管减压成形手术。
④患者C3/4椎间盘突出明显，可行ACDF前路椎间盘切除内固定术直接去除致压物进行脊髓减压。
手术技巧及心得
①颈椎棘突是颈部诸多肌肉的附着点，我们在进行后路手术显露时，采用将颈椎棘突尖自分叉处向两侧剪开，避免了直接剥离两侧肌肉导致附着点的破坏。缝合时采用水平入式的方法将剪开的两侧棘突间重新缝合在一起，最大程度的恢复颈后肌群的生理位置及减少肌肉的损伤及破坏，进而减轻患者术后肌肉源性的颈部疼痛不适。
②我们采用颈后路单开门椎管减压成形术，对于C2要不要开门减压，需要根据患者C2水平是不是存在椎管狭窄而定，不需要进行常规C2水平椎管减压。
③对于前路ACDF，该患者中我们选用颈后路手术中取下的C7棘突修剪合适后充当植骨块进行椎间隙植骨，类似于Cage植骨，植骨确切。
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