第十三章腰腿髋部
第一节腰椎间盘突出、脱出症
影像所见突出多在L4~5、L5~S1，突出物较大，神经根受压明显。
■根性症状（腿疼或窜麻）占绝大多数且症状明显，疼痛剧烈。
■脊髓受压症状很少出现（在L2以下不见脊髓）。在少数较久病例中可出现血管症状。
■向后突出压迫的是马尾神经疼痛明显，瘫痪少见。
■病理改变
突出物压迫神经根及周围血管，引起渗出→水肿→无菌炎症→突出物与神经根粘连→神经根鞘膜移动受限→活动时激惹神经根→产生严重的坐骨神经痛症状。
■症状
□腰腿痛，多为先腰痛后腿痛，或腰、腿痛同时出现。
□肌肉萎缩，神经根受压过长或过重，出现神经营养不良、神经麻痹；或因靠健侧负重患侧出现废用性萎缩。
□患侧肢体麻木，有神经受累区域之特征，是由于椎间盘组织刺激了本体感觉和感觉纤维所致。
□患肢发凉，神经根受压交感神经也受压，椎旁的交感神经纤维同时受到刺激，反射性的引起下肢血管壁收缩所致。
■体征
□上身前屈、躯体僵硬、下肢健侧负重，臀部偏凸。
□脊柱侧凸健侧，突出的髓核多在神经根的内侧。
□脊柱侧凸患侧，突出的髓核多在神经根的外侧。
□压痛点多在病变间隙的棘突旁1.5~2.0cm处，压之向臀部及坐骨神经分布区域放射。
□胫前肌、伸踇长肌、伸趾长肌、腓肠肌肌萎缩，踇趾背伸无力。
□直腿抬高试验阳性（L2~L3神经根受压，直腿抬高试验阴性）。
□屈颈试验阳性（屈颈时牵拉了硬脊膜和脊髓，刺激了神经根）。
■影像检查
□X线平片可见病变椎间隙变窄。
□CT或MRI能明确诊断。
■诊断依据
□依据症状、体征，确定神经根受压的部位
□结合CT、MRI进一步明确定性、定位。
□要求临床症状、体征与影像检查结果相符
□影像学表现的突出节段、侧别、水平（偏侧型突出压迫下一位神经根，极外侧型突出压迫同序数神经根，中央型突出常压迫马尾神经），必须与临床症状体征相符。
□L3~L4间盘突出压迫第4腰神经根，疼痛多在下腰部、髋、大腿后外侧，小腿前方；麻木常在膝和大腿前内侧面，可有股四头肌肌力减弱及萎缩，膝腱反射减弱。
□L4~L5椎间盘突出压迫L5神经根，疼痛多在骶髂关节上方、髋、大腿外侧及小腿外侧。麻木常在小腿外侧及踇趾趾蹼，踇趾和足背伸力量减弱，足跟行走困难，可出现足下垂；肌肉萎缩少见，腱反射异常不常见。
□L5~S1椎间盘突出压迫S1神经根，疼痛常见于骶髂关节上方、髋、大腿及小腿和足跟部后外侧；麻木常见于小腿后方、足跟、足、踇趾外侧。足和踇趾、跖屈可能受影响，足尖行走困难，多见小腿三头肌萎缩，跟腱反射减弱或消失。
□中央型腰椎间盘突出多在L4~L5或L5~S1之间，出现大腿、小腿和会阴部疼痛或麻木，或有大小便失禁，可见广泛的肌肉萎缩，跟、膝腱反射减弱或消失。
治疗
□椎管外松解术
□对只有腰痛不伴腿痛者，做椎管外切割松解术。
□针刀椎管外切割剥离松解术。是针对粘连或痉挛的肌肉、腰部肌群、棘间韧带、黄韧带进行切割剥离和对沿坐骨神经走行分布的神经干行针刀触激。一般较适合于程度较轻的椎间盘突出者。
□椎管内松解术
□腰腿痛或只有腿疼由神经根与周围组织粘连牵拉变性者采用椎管内松解脊神经触激术。
□针刀直接触激神经根鞘膜，改变神经根与突出椎间盘的相对位置，使粘连得到自身松解。
■典型病例
□赵某，女，36岁。因腰腿疼痛，麻木，间歇性跛行，在当地行针灸、针刀、骶管注射等治疗疗效不明显。7天前因腰骶部钝痛，站立、行走加重痉挛剧痛，咳嗽、喷嚏疼痛沿臀部、大腿至小腿后外侧电击样刺痛，大便秘结，小便淋漓，医院急诊转来。
□检查：T36.5℃，P78次/分，R17次/分，BP/80mmHg。青壮年女性，神志清，精神差，痛苦表情，脊柱侧弯，L4~5棘突偏左侧压痛，并向左侧放射至足趾。左下肢温度明显减低，腓肠肌萎缩与右侧差2.5cm，胫前肌群、足背肌群麻痹，左足下垂。
□化验：血液ESR11mm/h,MBC6.48×103×103×103,Cr.6μmol/L,尿液：BLD（﹢﹢﹢）,PRO（﹢）MBC（﹢﹢﹢）尿沉渣RBC，MBC。
□影像学检查:CT：L5/S1椎间盘向左后方突出，左侧侧隐窝内1.4cm×1.2cm×1.2cm高密度团块，边界清，密度欠均匀，硬膜囊及左侧神经根受压移位。对椎管内高密度团块性质是髓核碎片还是肿瘤不能完全定性，建议进一步检查。MRI：椎间盘向后突出，并见其左后方类圆形边较清约0.8cm×1.0cm大小与突出间盘境界欠清。MRI增强扫描L5~S1间盘脱出硬膜囊明显受压变形，并髓核游离，椎管狭窄。见下图
□原有疾病：慢性肾盂肾炎。
□影像诊断：1.L5~S1间盘脱出；2.腰椎管狭窄
□西医诊断：1.L5~S1间盘脱出症；2.腰椎管狭窄症
□中医诊断：痹症
□针刀医学诊断：1.腰脊神经粘连牵拉症；2.腰背软组织损伤
■治疗：卧床、对症治疗、支持治疗。
□脊神经触激术，选择正中入路、椎板外切迹两种入路，触激神经根松解剥离神经根与周围在组织粘连。配合椎管外切割、松解粘连、痉挛组织。
■效果：住院21天，临床治愈出院。
■提示
□腰椎间盘突出在未伴有相应症状时，无需治疗。
□有临床症状和体征经影像学证实间盘突出称谓腰椎间盘突出症。依据体征决定椎管内或外松解。
□突出物的大小往往与临床症状、体征不成正比。
□确定椎管内、外松解，影像学只做参考。
□该病人虽属巨大型髓核脱出，但符合椎管内松解适应症，故可取得确切疗效
□明确诊断至关重要，该病人髓核游离椎管内应与椎管内肿瘤相鉴别，必要时做BRI增强扫描诊断。
□椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出症并非少见，故应引起高度重视。
□该病人具有明显马尾神经综合征，又有慢性肾盂肾炎表现，随着针刀触激松解次数的增加症状逐渐缓解，尿液化验渐至正常范围，是针刀松解作用，还是抗生素作用，还是两者兼有，有待进一步探讨。
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