十六、Kennedy病
1.Kennedy病的核心临床表现是什么？
面肌、延髓肌和四肢肌肉的无力（下肢比上肢明显），笔者做小医生的时候曾把本病误诊为面肩肱型肌营养不良，就是因为当时那例病人有明显的面肌无力；大多不对称；可伴有感觉异常；姿位性震颤；口周明显的肌束颤动；病程慢性进展。内分泌系统异常可表现为雄激素抵抗所致的乳房发育和生殖能力下降。在一项研究中，姿位性震颤、乳房发育、延髓麻痹存在于所有病人。
图1舌肌萎缩
图2乳房有明显发育
2.女性携带者会有症状么？
虽然本病是X-性联隐性遗传，理论上女性携带者不会致病，但临床上没有绝对的事情。已有报道表明，女性携带者可表现为无症状高CK血症、肌束颤动、轻度远端肌无力或肌肉痉挛等，推测可能与这些携带者的X染色体失活或野生型AR基因位点的甲基化异常有关（原因未明，可能与其他修饰基因有关）。
3.为什么Kennedy病的血清CK会增高？
Kennedy患者血清中的CK增高经常会使临床医生在定位和定性诊断方面产生迷惑。其CK增高的原因可能有：1.长期肌肉束颤引起肌纤维损伤，CK外漏；2.疾病本身就引起肌肉病变，是因为AR受体也广泛分布于肌肉，而在电生理层面和病理层面均可以看到肌源性损害的证据。
4.本病的鉴别诊断包括哪些？
从进行性延髓麻痹伴肌无力的临床症候来看，需要鉴别的疾病有肌萎缩侧索硬化症、成人起病的脊肌萎缩症、肌营养不良症、线粒体病、多灶性运动神经病、肾上腺脊髓神经病等。在临床实践中，如果碰到类似Kennedy病而最终不能确诊者，可考虑暂用类Kennedy病（mimic）来暂时定义，等进一步的支持证据出来再做修正。
5.如何从谱系角度看待Kennedy病？
Kennedy病的临床表现并非单一的，异质性也很明显。临床上可表现为无症状高CK血症、延髓麻痹、四肢肌无力和呼吸肌受累所致的呼吸衰竭等。也就是说，Kennedy病并非总是充满温情的，偶尔也可以要命。
6.Kennedy病的预后如何？
尽管目前本病B族维生素、维生素E等一些聊胜于无的治疗，但总体没有特效治疗。在所有广义的运动神经元病中，本病是最为良性的，起病年龄在20-40岁之间。病情进展缓慢，在一项例病人的研究中，上楼梯需要扶把手的平均年龄是49岁，需要拐杖的平均年龄是59岁，坐轮椅的平均年龄是61岁。
平均寿命正常或轻度减短，死亡的常见原因是肺炎和呼吸衰竭。在一项纳入39名患者的回顾性研究当中，10年生存率为82%，所有病人均有延髓症状，但没有患者使用胃造瘘或胃管，仅有一人使用了无创呼吸机。
-07-:10
十七、脑中糖过多：经典半乳糖血症一例
-02-:12来源：丁香园作者：周星驰
半乳糖血症为血半乳糖水平增高的中毒性临床代谢综合征。近日，来自意大利罗马BambinoGesù医院的Martinelli博士等人报道了一例经典的半乳糖血症，刊登在最新一期的Neurology杂志上。
患儿为一新生儿女婴，经基因诊断证实为半乳糖血症，即该患儿的半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶（GALT）上存在复合型杂合突变，突变位点为p.ARG51Trp[c.CT]和p.GLNARG[c.AG]。
患儿出现黄疸、低血糖和肝功能衰竭。虽然控制饮食（停用乳类），但仍陷入昏迷状态。头颅MRI及光谱学可见弥漫性水肿（图1，A-D）和半乳糖醇峰（图2）。尽管后续颅内水肿已被控制，但患儿在脑疝发生21天后死亡。
GALT基因缺陷引起的半乳糖血症通常伴有肝病、白内障，偶尔可出现颅高压，限制乳类饮食后症状往往可缓解。致命性脑水肿并不常见，可能与半乳糖旁路代谢增强和半乳糖醇产生增多堆积有关。
图1头颅MRI失状位快速自旋回波T2加权像（A）显示弥漫性水肿导致小脑扁桃体下降嵌入枕骨大孔；水平位（B）快速自旋回波T2加权像可见大脑、小脑广泛肿胀，灰/白质信号差异减小；DWI像（C）和ADC像（D）显示大脑后部大区域的扩散受限符合细胞毒性水肿
图2MR光谱学单个立体短回波时间（TE30ms）定位于右侧顶叶白质。适合LC-模型的MR光谱学显示存在半乳糖醇和乳酸盐。半乳糖醇（峰值为3.7ppm）和乳酸盐的体内浓度检测来自MR光谱学（21.3±1.0，6.4±0.6mmol/kg）
延伸阅读：
半乳糖主要来源于乳糖，后者来源于乳液，经乳糖酶水解后成为半乳糖和葡萄糖，再经肠道吸收入血循环。半乳糖需通过Leloir代谢途径转变为葡萄糖后才能加以利用，其相关酶的缺乏则导致半乳糖代谢障碍。
半乳糖代谢过程中所需的任何一种酶发生缺陷，均可导致半乳糖代谢障碍，直接引起血中半乳糖及半乳糖-1-磷酸浓度的升高。其中，以半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶缺乏所致的半乳糖血症最为常见。
十八、I型强直性肌营养不良1例
-09-4:01来源：丁香园作者：功过不相抵
强直性肌营养不良1型（DM1）是与DMPK基因三联体重复不稳定相关的常染色体显性遗传病，通常多系统受累，DM1也称施泰纳特病，具有先天性和成年起病两种发病形式；强直性肌营养不良2型（DM2），也称为近端肌强直性肌病（PROMM），比DM1更少见，通常症状和体征较轻。
近日，医院埃塞克斯神经科学中心的Horsburgh博士等发表了一篇关于该病的病例报道，刊登在最新一期的AJNR杂志。
患者女性，20岁，因学习障碍行头颅CT和MRI扫描，结果显示双侧颞叶T2/FLAIR高信号。
最终诊断：强直性肌营养不良1型
临床表现：
疾病慢性进展，面部及四肢远端肌肉无力与肌强直，白内障，心脏传导缺陷，糖尿病，男性睾丸萎缩。
诊断要点：
1.T2加权像：好发于前颞叶的皮质下高信号，通常不累及基底节、丘脑和脑干；
2.特征性的周围血管间隙变大和脑萎缩；
3.双侧颞叶高信号可见于多种疾病，DM1前颞叶的融合性脑白质病变需与CADASIL鉴别，CADASIL常伴有累及外囊部、岛叶和基底节的腔隙性脑梗塞，有头痛病史，伴有中风样症状和痴呆；
4.与其他疾病不同，由于颅骨广义上有增厚潜力，DM1常常出现颅骨肥厚等畸形，其他特征还包括：大额窦、颅骨凸出（小基角）、大脑镰骨化等。
鉴别诊断：
CADASIL；脑胶质瘤；单纯疱疹病毒性脑炎；MELAS（线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作）。
强直性肌营养不良症1例
-01-:04来源：丁香园作者：zhoulindandy
近日，AJNR杂志刊登如下一则病例报道。病史如下：
患者女性，59岁，出现疲乏、下肢无力和智力减退等症状。
完善头颅MRI检查，结果如下图所示：
图.头颅MRI：MRI多重FLAIR和T2WI扫描结果示脑室周围白质融合性异常信号，延伸至皮质下白质，以额叶和颞叶为主。
强直性肌营养不良症（Steinert病）
强直性肌营养不良症1型（DM1），又名Steinert病，是成人最常见的肌营养不良类型。其形成是由于DMPK（强直性肌营养不良蛋白激酶）基因（19或3号染色体）DNA序列中的CTG重复序列增多所致。典型的DM1，一般在20-30岁时发病（40岁后不常见）。其特征是出现渐进性肌肉无力，偶见认知能力减退。
诊断要点：
1.MRI结果提示轻度脑皮质萎缩、皮质下白质病变（WML）和侧脑室扩张；
2.皮质下WML常见于额叶和颞叶；
3.在DM1中，前额叶受累是其标志性特征；
4.皮质下白质病变的严重性与认知功能障碍相关；
5.分子遗传学、肌肉活检和肌电图等检查有助于诊断。
鉴别诊断：
常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病；艾滋病痴呆；可逆性后部白质脑病综合征；辐射引起的病变；毒物代谢紊乱。
赞赏