既往体健的患者出现无法解释的呼吸衰竭，这个病因你想到了吗？最近（3月24日），Neurology杂志临床推理系列报道了一例突发意识丧失的年轻女性患者，一起看看其临床推理过程吧。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。病例简介患者为25岁女性，既往枕部头痛和慢性吸烟史（2包/年），因“突发意识丧失”入院。此次发病前1周，患者有疲倦和嗜睡史。患者于发病现场插管，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而收入重症监护室（ICU）。胸部CT检查显示双侧肺底不清，无发烧和咳嗽，但仍给以经验性肺炎治疗。经治疗，肺部阴影和精神状态得到改善，但患者在最终拔管前多次撤退呼吸机失败。随后，患者发生睡眠呼吸暂停，并持续出现高碳酸血症，需要双相气道正压通气（BiPAP）支持。床旁超声检查显示严重的膈肌无力，考虑神经肌肉呼吸衰竭并请神经内科会诊。经检查，颅神经完好无损；肌张力正常；右三角肌和右手内侧肌群肌力为4/5级，无明显眼肌无力；广泛反射亢进（双侧肱桡肌、肱二头肌和三头肌为3/4，双侧膝关节为4/4，双脚踝阵挛5-6次）和双侧Babinski征阳性；无小脑体征。问题思考：1.定位诊断？2.神经肌肉性呼吸衰竭的鉴别诊断有哪些？疾病定位及鉴别诊断可能影响呼吸功能的神经肌肉疾病可定于颈延交界处、颈胸髓前角细胞、多发神经根、臂丛、双侧膈神经、周围神经、神经肌肉接头或肌肉。患者的体征（双侧膈肌无力，可能的中枢性呼吸暂停，弥漫性反射亢进以及右侧C5、C8和T1肌群）与长节段颈延交界处病变有关。颅颈交界处的髓内病变应该为长期过程，为此，脊髓空洞症、肿瘤和脊髓动静脉畸形需首先考虑。在前角细胞疾病中，肌萎缩侧索硬化最常见。不对称的肢体或延髓无力伴局灶性进展为典型表现，检查可见上（反射亢进）和下（如萎缩或肌束震颤，此患者不存在）运动神经元受累。继发于某些病毒的脊髓灰质炎样综合征的特征是在急性高热病期间（不同于此病例），一个或多个肢体的急性迟缓性麻痹，可能伴有咽部或膈肌受累，通常可见反射减弱。脊髓性肌萎缩症和肯尼迪病（X连锁性脊髓延髓肌萎缩症）的呼吸衰竭通常与全身无力程度成正比，见于延髓功能障碍患者；这二者通常反射减弱，而后者还可观察到男性乳房发育、睾丸萎缩和不孕症[1]。在神经根水平，多发性神经根病（在格林-巴利综合征中为急性过程，在慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病中为慢性过程的，或其他变异）也可导致膈肌轻瘫。重要的是，这些综合征可见低反射或反射消失，呼吸衰竭通常是由于疾病从四肢典型的对称感觉运动症状发展到最终累及咽和呼吸肌[1]。臂丛神经炎（即神经性肌萎缩症或Parsonage-Turner综合征），也可引起膈肌无力。典型的临床过程始于肩胛骨区域的剧烈疼痛，然后是进行性无力、萎缩和手臂和肩膀的感觉减退。膈肌受累并不少见。既往有文献报道了一例孤立性膈神经病的患者[2]。双侧膈神经病可作为多灶性运动神经病的一部分[3]，见于血管炎、糖尿病、慢性脑膜炎和结节病，或者危重病多发性神经病（CIP）。临床情况和症状的时间轴可以提供鉴别诊断。神经肌肉接头疾病（重症肌无力[MG]、Lambert-Eaton肌无力综合征[LEMS]和肉毒杆菌中毒）需重点考虑。MG通常表现为疲劳性无力，一般表现为眼部症状，并且在患有广泛性肌无力或突出的延髓性疾病的患者中出现呼吸功能障碍。LEMS通常可见反射减退和自主神经异常，通常与副肿瘤相关。肌营养不良、肌强直性肌营养不良或肌炎等肌肉疾病，或先天性、代谢性或线粒体肌病，可能与呼吸衰竭有关。但呼吸肌无力通常与全身无力的程度成正比。并且会累及其他器官系统（如心脏、平滑肌和眼）[1]。成人发病的庞贝病（酸性麦芽糖酶缺乏症）表现为近端肌病，类似于肢带肌萎缩症，但容易累及膈肌和呼吸肌。重症监护病房中的神经肌肉无力而无法撤离呼吸机的原因包括危重病性肌病、CIP或其组合所致，发生在入院后的1-2周内。根据重叠的程度，可能会伴有萎缩、周围感觉丧失、反射减低或迟缓性四肢瘫痪，颅神经通常不受累。常见的诱因有败血症、高血糖、多器官衰竭、机械通气以及暴露于神经肌肉阻滞剂或糖皮质激素[4]。问题思考：1.哪些检查可以缩小鉴别诊断范围？进一步检查及定位诊断对于该患者，首要任务是评估急性呼吸衰竭的心肺病因。如果怀疑是神经肌肉病因，则彻底的病史和检查对于定位诊断至关重要。因患者以上运动神经元体征为主，应优先考虑大脑和颈椎影像检查。根据位置的不同，下运动神经元病变可能需要抗体测试、血清学、CSF检查或EMG。患者的心肺检查无异常；入院时头部CT显示小脑扁桃体下垂，无脑积水、占位或脑水肿。患者接受了经验性吡啶斯的明试验但症状改善不大。重症肌无力抗体为阴性。头颅MRI检查显示在枕骨大孔下方18mm处有明显的扁桃体外翻和颈延部背突，考虑为ChiariI型畸形。脊柱MRI显示C2-T6空洞症（图）。肺功能检查显示限制性疾病模式。多导睡眠图检查显示严重阻塞性睡眠呼吸暂停，呼吸暂停-呼吸不足指数为51。结合病变特点和患者意愿，患者在夜间BiPAP支持下出院。随访时，其呼吸状况保持稳定，但右半身偏瘫并伴有感觉共济失调，需要辅助行走。但随后患者重新考虑手术治疗。图1脑和脊柱MRI。（A）头颅MRI的矢状位T1图像显示小脑扁桃体下端疝出枕骨大孔平面18mm、颈延背突、脊髓空洞症，与ChiariI畸形也一致。（B）颈椎MRI的矢状位T2显示鞘内高信号病灶与脊髓空洞一致，从C2水平向下延伸。（C）胸椎MRI的矢状位T2显示鞘内高信号病灶，与脊髓空洞一致，并一直延伸到T6水平。（D）颈椎MRI的轴位T2显示明显扩张的中央管，与脊髓空洞症相一致。问题思考：1.呼吸衰竭的病理生理机制是什么？2.在处理Chiari畸形相关的睡眠呼吸障碍时应考虑哪些因素？讨论Chiari畸形患者的呼吸衰竭可能是中枢性、阻塞性或混合性[5]。中枢性呼吸功能障碍被认为是由于呼吸中枢受压、IX和X颅神经受压或因脊髓空洞扩张导致传入神经的改变所致。后者可能常常无症状，直到轻微的呼吸道感染迅速发展为呼吸衰竭而被发现。局部压迫导致的颅神经功能障碍（IX、X、XI和XII颅神经）可能会引起上呼吸道塌陷而出现阻塞性呼吸障碍。对于ChiariI型畸形，呼吸抑制会作为术后并发症出现。ChiariI型畸形伴或不伴有脊髓空洞症导致的呼吸衰竭很少见，但已有报道[6]。Fish等[7]报道了2例无脊髓空洞的ChiariI型畸形患者出现脑干受压相关的中枢通气不足。Bullock等[8]报道了2例最初表现为急性呼吸衰竭的ChiariI型畸形和脊髓空洞症患者；2例患者在X线片上均显示膈肌功能障碍，后颅窝减压后呼吸功能改善。Chiari畸形相关的呼吸衰竭可有多种表型。鉴别每位患者的呼吸暂停类型（如使用多导睡眠监测仪）以个体化治疗很重要。FerréMasó等人[9]的研究显示，后颅窝减压主要改善中央呼吸参数，但对阻塞性呼吸暂停的疗效不一（无变化、部分改善或完全缓解）。因此，对于以阻塞性呼吸暂停为主的患者，建议以无创正压通气保守为主，但中央通气不足的患者则需要后颅窝减压。也有研究显示尽管患者接受了手术减压，但在治疗后2至5年内仍会出现呼吸衰竭，这些患者必须密切随访。必要时重复进行多导睡眠监测，以便检测出亚临床睡眠呼吸障碍，从而早期干预以防止相关的死亡率和发病率[10]。ChiariI型畸形是一种可治疗的疾病，在相对健康的患者出现无法解释的呼吸衰竭时必须考虑到该病。相反，对于ChiariI型畸形患者，如果出现呼吸功能逐渐恶化或突然恶化以及有死亡风险时，应考虑进行常规肺功能检查。参考文献：
1.GilchristJM.Overviewofneuromusculardisordersaffectingrespiratoryfunction.SeminRespirCritCareMed;23:–.
2.NardoneR,BernhartH,PozzeraA,TaddeiM,TezzonF.Respiratoryweaknessinneuralgicamyotrophy:reportoftwocaseswithphrenicnerveinvolvement.NeurolSci0;21:–.
3.BoonyapisitK,KatirjiB.Multifocalmotorneuropathypresentingwithrespiratoryfailure.MuscleNerve0;23:–.
4.LatronicoN,BoltonCF.Criticalillnesspolyneuropathyandmyopathy:amajorcauseofmuscleweaknessandparalysis.LancetNeurol;10:–.
5.DauvilliersY,StalV,AbrilB,etal.Chiarimalformationandsleeprelatedbreathingdisorders.JNeurolNeurosurgPsychiatry7;78:–.
6.AlvarezD,RequenaI,AriasM,Vald′esL,PereiroI,DelaTorreR.AcuterespiratoryfailureasthefirstsignofArnold-Chiarimalformationassociatedwithsyringomyelia.EurRespirJ;8:–.
7.FishDR,HowardRS,WilesCM,SimonL.Respiratoryarrest:a