案例介绍
寰枕脱位是上脊椎罕见而严重的损伤，预后很差。
本研究报告一例59岁的欧洲男子，他在一场车祸后院外发生心脏骤停。旁观者立即开始心肺复苏，并由紧急医疗服务继续进行。最初的心室纤颤后进行了30次心肺复苏，共进行了5次电击，恢复了自发性循环。现场自然循环恢复后记录的心电图显示心肌缺血的迹象可能是导致心脏骤停的原因。没有发现明显的受伤迹象。他被转移到地区学术创伤中心。在急诊室进行了广泛的诊断和治疗后，包括针对超声检查，全身计算机断层扫描和磁共振成像（他的头部和颈部）的超声检查进行了重点扩展评估，从而诊断出重大创伤（寰枕关节脱位），双侧连续性撕裂骨折和气胸，几次严重的颅内出血和其他伤害）。由于怀疑是四肢瘫痪以及寰枕枕脱位后他无法呼吸，最初预计会出现不利的结果。与最初的预后相反，在经过22天的重症监护治疗和四次外科手术（颈椎固定，气管切开术，颅内压探头，胸腔引流管）之后，他醒了过来，并有自主呼吸并移动了他的胳膊和腿。事件发生六周后，他得以在没有援助的情况下行走。经过2个月的临床治疗，他能够自行管理日常生活的所有活动。尚不清楚是由于心脏原因引起的心脏骤停是否导致椎旁肌完全无力并导致该极度严重的病变（寰枕间脱位），还是由于创伤性脊髓损伤后的截瘫导致的呼吸暂停导致心脏骤停。
结论
造成创伤的一个可能的原因是心肌梗死，它导致了车祸，而主要创伤与明显的轻微创伤机制有关。通过这个病例报告，我们的目的是使临床医生熟悉损伤机制，这将有助于寰枕关节脱位的诊断。此外，我们还强调，高能量创伤后出现心肌缺血心电图征象的患者，应首先被送往经皮冠状动脉介入治疗中心的创伤治疗机构，而不是直接送到导管插入术实验室。
背景
寰枕关节脱位（AOD）是颅颈交界处（CCJ）的韧带和/或骨性损伤。它与神经系统并发症和死亡率的高发生率有关。在任何高能创伤中都应怀疑AOD，并常常与其他严重伤害有关。Blackwood在年首次描述，长期以来一直认为这是一种罕见的病例。然而后来的研究揭示有6-10％死亡病例可能与致命颈椎损有关。AOD是存在于所有的颈椎损伤的1％，但已报道是最常见的颈椎损伤在机动车事故（MVA）死亡与大约35％。由于韧带结构松驰和头部相对较重，儿童的发病率是成人的三倍。AOD的预后稍有改善。三种不同的机制可以导致AOD：上颈椎过度伸展，过度弯曲和侧屈。这些机制的组合是AOD的预测因子。诸如风湿性关节炎，炎症和骨质疏松症等易感疾病即使在创伤相对较小的情况下也可能增加AOD的风险。上颈椎损伤可能会由于脑血管损伤而引起牵引，压迫或局部缺血，从而引起神经损伤。患有AOD的患者可能会出现多种症状，从单侧或双侧无力到四肢瘫痪。多达20％的患者仅在检查时抱怨严重的颈部疼痛。由于症状范围很广，因此，任何伴有神经系统症状或颈部疼痛的高能创伤患者均应怀疑AOD。如果怀疑存在AOD，则必须在现场应用刚性颈托，并且必须治疗心血管和呼吸系统问题。在医院中，必须通过计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）进行快速成像，以便及时诊断AOD。有不同类型的在不同类型的AOD外科策略，然而，只有早期积极手术稳定化是具有改进的结果相关联，并且，在大多数情况下，后的方法来为CCJ减压和稳定是必要的。在下文中，我们提出一个案例来证明这种损伤模式可能是复杂临床图像的一部分，因此可能难以诊断。尽管它在初始评估时似乎有害，但无论初始预后如何，仍可与良好的预后相关。
案例介绍
患者信息
一名59岁的欧洲男子发生车祸（图1）。旁观者发现他处于心脏骤停状态，并立即开始了心肺复苏（CPR）。持续的心肺复医院急救为止。记录的第一个心律是室颤（VF）。经检查，没有立即看到受伤的迹象，也没有发现防滑痕迹。根据当前的高级生命支持（ALS）指南，由配备了医生的紧急医疗服务（EMS）继续进行CPR。30分钟后恢复自发循环（ROSC）。他保持昏迷状态，没有任何肌肉活动的迹象。在进行心肺复苏术期间和之后，对他进行插管，机械通气并用儿茶酚胺治疗。尽管汽车受到严重损坏，但院前医师认为不太可能造成院外心脏骤停（OHCA）的外伤。根据ROSC后心电图（ECG）中指示心肌缺血的发现，怀疑急性冠脉综合征是心脏骤停的病因。在与区域创伤中心的创伤负责人进行电话咨询后，主要在事故发生后分钟之内，将患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能力转移到创伤中心。
临床发现
诊断评估
到达创伤中心后，患者表现出临床稳定。他的心率是65次/每分钟，收缩压是mmHg，通过脉搏血氧饱和度测量的血氧饱和度是94％，体温是34.2℃。在ECG中发现了心肌缺血的迹象（图2）。发现他的瞳孔等大等圆，并且对光有反应。在急诊室进行初步评估后，行CT及MRI检查。
既往病史
主观总体健康评估发现，已婚男子（父亲和祖父）身体健康。在这次事故发生的8年之前，他跌倒导致肩骨骨折，这是不接受手术治疗的。两年前，心脏病专家对他进行了可疑的冠心病评估，但他的证据无法证实。
治疗干预
他被转到重症监护病房（ICU）接受进一步治疗。安装光晕固定装置是因为在这种情况下，仅韧带结构被破坏了。当不存在颈椎骨折时，该手术在AOD中是常见且充分的。由于几次严重的心动过缓，进行了短暂的静脉起搏。心脏诊断显示缺血性心肌病伴室性心动过速反复发作。事故发生后3周和2个月，在创伤室进行了超声心动图评估，结果显示疑似心肌梗塞和室颤后，左冠状动脉前降支（LAD）区域的运动缺乏和下壁的运动不足。由于严重的脑损伤，无法进行早期冠状动脉造影。尽管由于严重的脑损伤，最初从神经科医生和神经外科医师的角度评估他的神经系统预后较差，但他可能在23天后从ICU出院。他能够口头交流，并能够移动他的四肢。
时间轴
随访与结果
在创伤中心接受了23天的治疗后，他被医院。根据当地协议继续进行进一步的住院治疗33天（表中的时间表3）。他被送往神经康复设施，在那里继续进行治疗和康复工作，并取得了巨大的成功。事故发生三个月后，通过手术关闭了气管切开术造成的瘘口。原发事件后4个月进行了冠状动脉造影，未发现冠状动脉疾病。随后，由于心律不齐，他不得不穿上救生衣。他在神经康复设施住院期间，受到创伤的3个月后，LifeVest?对他进行了一次除颤。最终，6个月后安装了植入式心脏复律除颤器（ICD）。创伤六个月后，他完全清醒，自发呼吸，独立于日常生活的帮助，并着拐杖活动。但是，由于舌下神经的双侧不完全瘫痪，他无法吞咽颗粒饲料。他的神经系统状况正在不断改善。治疗神经科医生证明了恢复健康的巨大潜力。
讨论和结论
我们报告一位病人，因严重外伤，包括AOD合并OHCA和ROSCMVA。这个病例的关键临床问题围绕着因果关系：是否在车辆行驶过程中发生心脏骤停，导致车祸和严重创伤（包括AOD），因为撞击时肌肉张力不足？或者事故后的多发伤（包括AOD）是否会因不可避免的呼吸暂停而导致继发性心脏骤停？这起案件的某些方面可以追溯到第一个解释：坠机现场没有防御的迹象，也没有刹车痕迹。这种机制对AOD也有点不典型。Kluba等人报道称睡眠中的儿童减速损伤是“典型”情况。这对熟睡的成年人或心脏骤停的成年人也有效，因为睡眠或心脏骤停时颈椎肌肉张力不足。然而，心脏病专家怀疑心肌梗死后心室颤动是事故的原因。AOD是一种严重的危及生命的病变，估计25%的儿童正面碰撞发生率和大多数患者死于现场。另一方面，似乎相对肯定的是，这种严重的损伤会导致呼吸暂停。心肺复苏术后的心电图改变和复苏后综合征以及发现的心肌病是常见的效果。那个在神经康复过程中，一次性救生衣除颤的复发性心室颤动也支持事故原因是心脏的假设事件。幸存者AOD常患严重神经功能缺损，如截瘫或四肢瘫痪。这个病人患上了重症肌病和舌下神经轻瘫。所有的专家都失败了，从严格意义上说，他们对我们的病人的预后很差康复。这个强调MRI在严重创伤早期治疗中的价值。最初的全身CT显示脑干完全破坏到C5，而MRI显示水肿和血肿只有。那个在院前期间，创伤领导和急诊医生之间的对话非常重要，因此，患者不会在ROSC后直接被带到导管插入术实验室。冠状动脉造影中常用的抗血小板治疗可能会因出血加重而对预后产生负面影响。
总的来说，AOD是一种少见但日益增多的创伤性损伤。这个病例表明，即使在多处危及生命的损伤合并AOD后，神经系统仍有可能获得良好的预后。可能是心肌梗塞引起的。与相对较小的创伤机制相比，在心脏骤停期间，汽车与混凝土坝的撞击以及颈椎肌肉张力的缺乏导致了严重的AOD损伤。
---JMedCaseRep.Feb26;13(1):44.doi:10./s---2.
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