一、腰椎间盘突出症的定义
腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5～骶1发病率 ，约占95%。
二、腰椎
腰椎由5个椎体组成，椎体高大，前高后低，呈肾形。椎孔大，呈三角形，大于胸椎，小于颈椎。关节突呈矢状位，上关节突的关节面凹，向后内侧，下关节突的关节面凸，向前外侧。上关节的外侧有一乳突，棘突为四方形的骨板，水平地突向后。横突短而薄，伸向后外方，根部的后下侧有一小结节，称为副突，在发生过程中横突与肋同源，副突应为真正的横突。第1～第3腰椎的横突逐渐增长，以第3腰椎最长，第4、5腰椎的则逐渐变短。第5腰椎椎体特别大，椎体前面特别高，当第5腰椎与骶骨相接时，构成向前凸的岬。
三、腰椎间盘突出的发病原因以及好发人群
1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素
髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。
2.损伤
长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。
3.椎间盘自身解剖因素的弱点
椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。
4.遗传因素
腰椎间盘突出症有家族性发病的报道。
5.腰骶先天异常
包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。
6.诱发因素
在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有腹压增加、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。
四、腰椎间盘突出症的症状
主要症状
腰痛和下肢坐骨神经放射痛。腰腿疼痛可在咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹腔内压升高时加剧，步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也使疼痛加剧，腰前屈活动受限，屈髋屈膝、卧床休息可使疼痛减轻。重者卧床不起，翻身极感困难。病程较长者，其下肢放射痛部位感觉麻木、冷感、无力。中央型突出造成马尾神经压迫症状为会阴部麻木、刺痛，二便功能障碍，阳痿或双下肢不全瘫痪。少数病例的起始症状是腿痛，而腰痛不甚明显，或仅有腰痛。
2.主要体征
(1)腰部畸形腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减少、消失，或后凸畸形，不同程度的脊柱侧弯。为躲离突出物对神经根的压迫，突出物压迫神经根内下方时(腋下型)，脊柱向患侧弯曲;突出物压迫神经根外上方时(肩上型)，则脊柱向健侧弯曲
(2)腰部压痛和叩痛突出的椎间隙棘突旁有压痛和叩击痛，并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。沿坐骨神经走行有压痛。
(3)腰部活动受限急性发作期腰部活动可完全受限，绝大多数患者腰部伸屈和左右侧弯功能活动呈不对称性受限。
(4)皮肤感觉障碍受累神经根所支配区域的皮肤感觉异常，早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。腰3、4椎间盘突出，压迫腰4神经根，引起大腿前侧、小腿前内侧皮肤感觉异常;腰4、5椎间盘突出，压迫腰5神经根，引起小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常;腰5骶1椎间盘突出，压迫骶1神经根，引起小腿后外侧、足背外侧皮肤感觉异常;中央型突出则表现为马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍。
(5)肌力减退或肌萎缩受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退、肌萎缩。腰4神经根受压，引起股四头肌(股神经支配)肌力减退、肌肉萎缩;腰5神经根受压，引起伸肌力减退;骶1神经根受压，引起踝跖屈和立位单腿翘足跟力减退。
(6)腱反射减弱或消失腰4神经根受压，引起膝反射减弱或消失;骶1神经根受压，引起跟腱反射减弱或消失。
3.特殊体征
（1）直腿抬高试验及加强试验患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。
（2）股神经牵拉试验患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。
4.神经系统表现
（1）感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。
（2）肌力下降70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。
（3）反射改变亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。
五、腰椎间盘突出症的分型
1.膨出型
纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。
2.突出型
纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。
3.脱垂游离型
破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。
4.Schmorl结节
髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。
六、腰椎间盘的治疗
1.非手术疗法
腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。
（1） 卧床休息初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。
（2）牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。
（3）支持治疗可尝试使用 葡萄糖和 软骨素进行支持治疗。 葡萄糖与 软骨素在临床上用于治疗全身各部位的骨关节炎，这些软骨保护剂具有一定程度的抗炎抗软骨分解作用。基础研究显示 葡萄糖能抑制脊柱髓核细胞产生炎性因子，并促进椎间盘软骨基质成分糖胺聚糖的合成。临床研究发现，向椎间盘内注射 葡萄糖可以显著减轻椎间盘退行性疾病导致的下腰痛，同时改善脊柱功能。有病例报告提示口服 葡萄糖和 软骨素能在一定程度上逆转椎间盘退行性改变。
（4）皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2～4周后可再用一个疗程。
（5）髓核化学溶解法利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。
2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术
通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。
3.手术治疗
（1）手术适应证：①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者。
（2）手术方法经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。
近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。
七、中医病机
1.《*帝内经》对腰痛有大量的论述，病因诸如肾虚、外邪、寒湿、内伤、瘀血、时令等。如《素问、脉要精微谕》“腰为肾之府，转摇不能，肾将惫矣!"，《素问、逆调论》曰：“肝肾不足，气血两虚，邪气深伏，治当搜风祛湿，以止痹痛；益肝肾，补气血，扶正祛邪。”
2.《金匿要略》在《血痹虚劳病脉证并治》有“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之",此在腰椎间盘突出之治疗中还常加减使用。在《五脏风寒积聚》中描写寒湿腰痛“肾着”之症，“其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利。
3.隋唐之际有《诸病源候论、腰痛候》指出腰痛有五:即肾虚腰痛、风寒腰痛、劳役腰痛、坠堕腰痛、寒湿腰痛。这是腰痛病因的 次总结，并指出肾虚是腰痛之本，其他风寒、劳役、坠堕、寒湿为直接致病因素。之后的《备急千金要方、腰痛第七》以温通、散寒湿为治疗腰痛的大法，至今延用。
八、中医治疗
中医认为腰椎间盘突出症主要是由于肾气亏虚、劳损久伤或者是外邪侵袭，以致风寒湿邪瘀滞不散。治疗上，肾气亏虚的治宜补肾益精，偏于肾阳虚的温补肾阳用右归丸，偏于肾阴虚治宜滋阴补肾，可用左归丸、大补阴丸等，外邪侵袭属寒湿腰痛的治宜祛寒除湿、温经通络，风湿盛者以独活寄生汤为主，寒邪重者以麻桂温经汤为主，湿邪偏重者以加味术附汤为主，属湿热腰痛者，治宜清热化湿，用加味二妙丸主治。
九、康复方法
“腰椎间盘突出症的康复治疗，主要是指在急性症状缓解期，患者出院回家以后进行的一些康复治疗，一般建议患者可以卧床进行腰背部肌肉力量训练，提供以下几种方法： ，五点支撑法，患者仰卧位，双下肢屈髋屈膝，足底支撑在床面，头顶向后顶住床，双手肘撑住床面，抬高臀部，尽可能抬高并维持15秒左右，每天分5~10组，每组做10~20次。第二，三点式支撑，和五点式支撑动作相仿，双手肘需要抬离床面，靠双足和后脑三点支撑，尽量抬高臀部，并维持15秒左右。第三，小燕飞动作，患者俯卧在床腹部支撑，双下肢伸直尽量往后伸，头向后方抬起，腰部发力，尽可能维持5~10秒左右，每天可以分5~10组，每组做5~10次，这些动作有助于加强腰背部肌肉力量，改善脊柱的不稳定情况。
急性期应严格卧硬板床3周，手法治疗后亦应卧床休息，使损伤组织修复。疼痛减轻后，应注意加强腰背肌锻炼，以巩固疗效。久坐、久站时可佩戴腰围保护腰部，避免腰部过度屈曲或劳累或受风寒。弯腰搬物姿势要正确，避免腰部扭伤。改善居住环境，做到饮食起居有节，注重心理调护。
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