1例关于药物浓度在狼疮肾炎治疗中的分析

其实关于他克莫司和吗替麦考酚酯的药物浓度测定在治疗中的作用价值前面我也发表过自己的意见。当然也有很多关于药物浓度和治疗不相关的报道等，不过我还是认为药物浓度和治疗效果大部分是相关的。

1个月前，一个诊断为VI+V型狼疮肾炎的32岁女性患者，在我再三劝说下，进行了吗替麦考酚酯和他克莫司浓度的检查。

这个患者半年前，医院诊断为系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，行肾脏穿刺，病理结果显示VI+V型，给予患者他克莫司1mgbid和吗替麦考酚酯片1.0bid治疗。

4个月前，患者就诊于我科，化验结果显示：血清白蛋白在22g/L左右，我建议吗替麦考酚酯减量至0.5bid，但患者坚持继续1.0bid，并要求我继续给与患者开国产的吗替麦考酚酯和他克莫司。

患者间断就诊于我科，吗替麦考酚酯持续服用1.0bid治疗，24小时尿蛋白的确在减少，激素也在减量，每次只是找我开药。1个月前，患者复查24小时尿蛋白仍每日持续在2.0左右，白蛋白在20-30g/L之间。

考虑到患者已经持续治疗约半年左右时间，24小时尿蛋白仍维持在2.0左右，于是建议患者查他克莫司浓度和吗替麦考酚酯浓度。

结果显示如下图，他克莫司在4ng/ml，吗替麦考酚酯的AUC浓度为24mg.h/L，都不达标。

根据年中国狼疮肾炎的指南中指出：24小时尿蛋白下降大于50%且小于3.0g/24小时，血清白蛋白大于30g/L，SCR身高不超过10%提示为部分缓解。

化验结果提示患者就是处于部分缓解，指南建议可以继续使用原方案，但是患者使用吗替麦考酚酯达到1.0bidX6个月，仍然药物浓度不在疗效/不良反应最佳浓度，而且他克莫司也不在有效浓度范围内。

关于我建议患者将吗替麦考酚酯减量的原因，在前面的文章里有详细说明，因为吗替麦考酚酯吸收后，和血浆白蛋白的结合率可以达到99%，如果没有足够的白蛋白结合，那么游离的MPA则在血浆内增加，MPA浓度过高，不仅不会增加疗效，反而会加大不良反应发生。

这个患者吗替麦考酚酯的浓度为什么不在有效范围内呢？除了化验检查误差之外，那就是吗替麦考酚酯的吸收和代谢问题了（患者服用吗替麦考酚酯和他克莫司的方法我之前已经多次交代，所以该患者不考虑服药方式问题）。

所以我建议患者换用其他厂家生产的吗替麦考酚酯或者他克莫司，但患者考虑到经济情况，拒绝了我，不过我还是希望她继续药物浓度监测，换用其他厂家的吗替麦考酚酯和他克莫司。也许会更早的获得完全缓解呢？毕竟都不在最佳的治疗药物浓度下，病情都可以部分缓解，这样的情况一般来说，患者对双靶点治疗反应是有效的。不管是什么疾病，越早期控制，无论是从疾病角度还是患者角度，都是最好的。