点击标题下方蓝字“世界脊柱健康联盟”快速 1 特发性脊柱侧弯椎旁肌光镜及电镜下表现
在特发性脊柱侧弯矫形术中，常发现侧弯的两侧椎旁肌不同，凸侧椎旁肌较薄，肌纤维较松散，而凹侧椎旁肌较厚、肌肉挛缩而紧张。
在石蜡与半薄切片下，光镜下显示凹侧肌纤维横径增大或粗细不均，排列不整，呈波纹状或扭曲成团。部分区域有结缔组织增生，散在的肌纤维变细、核固缩、横纹不清。油镜下可见肌纤维增多，走行紊乱，肌节间距不一。而凸侧肌纤维横径变小，排列较齐，肌纤维平整，肌节间距较均匀。光镜下椎旁肌还表现出不同程度的变性坏死及增生改变，这种改变在Cobb角大者中明显，凹侧较凸侧明显。
电镜下观察超薄切片，常显示凹侧肌纤维增多，肌丝丰富，密度均匀，肌节间距大小不一，Z带物质增多，粗细不均，线粒体增生肥大，肌质间糖元颗粒减少，伴有纤维母细胞增生，凸侧肌纤维减少，肌节间距变大，线粒体数目减少并有空泡变，甚至线粒体融合消失，而糖元贮备增多。
以上观察表明，肌力失平衡是特发性脊柱侧弯的重要病因，凹侧肌肉粗大挛缩，线粒体增多增大，糖原利用充分，肌力增强，故凹侧肌肉具有强大牵拉作用，而凸侧肌肉变细，线粒体减少并变性，糖原利用不足，肌力减弱，导致了脊柱直立平衡的失调，形成了脊柱侧弯的病理力学的恶性循环，后期可出现纤维组织增生，破坏肌肉的收缩功能，出现萎缩变性及坏死改变，而使侧变固定化并进一步加重。椎旁肌的上述病理变化同侧弯部位，病程长短及畸形的严重程度密切相关，Cobb角较h椎旁肌的病理变化较轻，提示IS椎旁肌的病变为侧弯的继发改变。
2 特发性脊柱侧弯中肌梭的变化
肌梭是姿式反射中协调肌肉收缩，调节其长度与张力变化的重要结构，IS患者椎旁肌中肌梭密度明显低于正常组，多数肌梭结构正常，部分肌梭出现不同程度的病理改变，如包膜呈不同程度的增厚，直径扩大，梭内肌纤维数增加，梭内肌纤维直径大于梭外肌纤维直径，上述改变在Cobb角较大病人身上较为常见。Ford等也报道IS病人椎旁肌中肌梭密度明显降低。
3 特发性脊柱侧弯中神经终末支配的观察
椎旁肌标本经神经镀银染色后，发现凸侧椎旁肌中TO型终板较少，而T1型终板较多，凸侧TIR(神经终末支配率)值变大。而凹侧以TO型终板为主。椎旁肌中可出现不同程度的病变终板，凸侧以新生终板为主，而凹侧以退变终板为主。T1型终板的分枝较TO型多，传导效率高，凸凹侧终板类型的差异反映出凸侧椎旁肌神经肌肉接头间传导效率高，适合力量型肌群的需要，这同临床中发现凸侧肌呈现类似失神经支配的表现如隆突较高，肌电活动活跃相一致。凸侧以T1型终板为主及TIR值变大反映出IS病人凸侧椎旁肌处于负荷锻炼的改建过程中。
4 特发性脊柱侧凸病人椎旁肌肌纤维的变化
IS病人两侧椎旁肌在肌型分布，肌横断面积，肌力平衡与肌电活动方面都存在差异。IS病人中几乎都伴有肌纤维类型的变化。正常情况下，骨骼肌纤维分Ⅰ型即慢缩耐疲劳型纤维，其肌丝排列密集，线粒体丰富，有氧代谢活跃，肌肉耐疲劳，ⅡB型纤维即快缩易疲劳型纤维，及处于两者之间的过渡型纤维ⅡC型。正常生理状况下，各型肌纤维呈镶嵌样分布，肌纤维构成比恒定，双侧椎旁肌纤维呈对称性分布，而在IS病人中常发生纤维类型的改变，凸侧Ⅰ型纤维明显多于凹侧，并伴有Ⅰ型肌纤维的群聚，肌萎缩等变化。［8］Monnion［9］等报道凹侧ⅡB、ⅡC纤维的比例＞Ⅰ型纤维，ⅡC型纤维的比例增高，表明了凹侧肌纤维类型处于转变之中。其方向为从慢缩耐劳型向快缩易疲劳型转变。椎旁肌骨骼肌类型的转变还随病程长短与畸形的严重程度而加重。Slager［10］等报道，IS病人的两侧ⅡB型纤维比例都高于ⅡA型纤维，Ⅱ型纤维增粗。在IS病人中，肌肉病变更集中于凹侧，随病情不断进展，肌肉的张力也不断减低。而凸侧病变较轻，IS病人椎旁肌的病变可能系脊柱畸形致凹侧肌纤维过度负重所致。并随疾病进展而不断加重。Meier［11］发现未采用支具治疗的病人其肌纤维类型的变化主要发生于顶椎部位，而采用支具治疗后在各个节段均可引发相同的变化，这表明脊柱侧弯并非由于顶椎部肌肉病变造成，肌纤维类型的转变是脊柱侧弯的继发改变。
5 IS病人椎旁肌中微量元素的变化
脊柱侧弯后椎旁肌在结构与功能上会有许多变化。从而在代谢上产生异常变化，微量元素Zn、Cu、Fe与许多生物酶有关，参与人体代谢。钙在肌肉收缩、舒张中有重要作用，肌质网膜结构中有特殊的钙离子转运蛋白—钙泵。钙离子与肌钙蛋白的结合是肌丝滑动的重要环节，镁离子是钙泵的重要辅因子，铁离子与三羧酸循环中的多种酶有关，在IS病人中，随着侧弯角度的增大，椎旁肌中钙、镁、铁含量增多，而凸侧肌中上述三种元素含量增多更加明显，这与凸侧肌中肌型改变相适应，可以认为是凸侧肌作功负荷增加的后继性结果。［12］
6 IS病人椎旁肌病理变化与临床的意义
椎旁肌做为躯干姿式反射的效应器官，其肌力的失衡是IS发展的重要病因，椎旁肌凸、凹侧的肌纤维在类型构成上存在着较大差异，而且处在不断的转化中，其病理变化的严重程度与Cobb角，与病程长短密切相关。凹侧肌肉具有强大的牵拉作用，使脊柱直立平衡失调，纤维结缔组织增生，使侧弯固定化并加重，而凸侧肌肉萎缩，肌力减弱。纤维组织代偿性增生，造成了侧弯病理力学的恶性循环，这提示我们在脊柱侧弯矫形术中不但要注意骨结构畸形的纠正，也要注意椎旁肌平衡的纠正。为取得较好的矫正效果，应适时提早手术矫正年龄，在椎旁肌病理变化发展到较为严重前行手术治疗。
治疗脊柱侧弯的适应症
1主要适用于原发性脊柱侧弯，侧凸畸形胸椎曲度小于35度，胸腰段或腰段的曲度小于25度以下，年龄多在12-18岁，骨形态、结构无明显异常。
2也适用于后天获得性的脊柱侧弯，如创伤性脊柱畸形，软组织挛缩性脊柱侧弯，感染性痊愈后脊柱畸形，类风湿性、功能性脊柱畸形等。3根据颈、胸、腰段的侧弯的曲度，用针刀治疗，我们特分为以下各型：
3.1颈段弯曲者，弯曲的顶点在第一颈椎至第六颈椎之间。
3.2颈胸段弯曲者，弯曲的顶点在第七颈椎至第一胸椎之间。
3.3胸段弯曲者，弯曲的顶点在第二胸椎至第十一胸椎之间。
3.4胸腰弯曲者，弯曲的顶点在第十二胸椎至第一腰椎之间。
3.5腰段弯曲者，弯曲的顶点在第二至第四腰椎之间。
3.6腰骶弯曲者，弯曲的顶点在第五腰椎或骶骨。在腰骶段侧弯中，实际上腰椎与整个骶骨组成侧弯弧，故矫正侧弯时，一定要延伸至骶骨。7.4X线片显示脊柱正侧位脊柱侧弯，但无骨质破坏缺损征象，可见凸侧间隙增宽，弯侧椎间隙狭窄，及不同程度的椎体旋转，做好弯曲的曲度测量，弯曲的顶点发生在那一段，做好病历记录，以便治疗后的对比，观察治疗后的疗效。8.治疗依据的理论根据脊柱生物力学的理论和慢性软组织损伤的理论，采用针刀治疗配合手法复位，矫正畸形。8.1针刀治疗病人俯卧在治疗床上，定点定位，以脊柱侧弯的凸侧顶点，即椎体的棘间韧带定一点，以凹侧一侧的横突之间定一点，或代偿性脊柱侧弯S型脊柱病变的椎体后侧横突之间各定一点。一般定为8-15点，常规消毒后，刀口线与脊柱纵轴垂直刺入，切开棘间韧带，感觉手下有松动感时出针。横突之间的定点，针体与平面垂直，刀口线平行于骶棘肌，进针深度到达横突背面骨平面时先纵行横行剥离3-5刀，然后调转刀峰，使刀口线与横突平行，移动刀锋到达横突边缘，沿横突边缘横突间韧带和横突间肌切开2-3刀。施术时防止刺伤脊椎和刺入腹腔，视患者脊柱侧弯的曲度而每隔5-7天治疗一次，由上而下，直到恢复脊柱生理曲直度康复或基本好转为止。8.2手法复位治疗视脊柱侧突的曲度，有针刀做完后即使手法复位的，有做完第二次手术后复位的，视病情而定。8.2.1牵引床牵引下手法复位在牵引治疗床上做骨盆牵引，从小剂量逐渐加大重量，视病情做适当调正，在牵引状态下，一助手在凹面上下侧将躯干固定，医生用大小鱼际在突面扣住椎体棘突，向凹面推顶2-3下。手法结束后，3-5分钟解除牵引，送病人回病房。8.2.2人工牵引手法复位一助手双手握信病人踝关节上部，另一助手双手插入患者双侧腋下，双臂压于患者双侧肩前部，将患者在牵引状态下固定，握踝关节的助手尽力下拉，持续一分钟，医生用指腹将骶棘肌从脊柱中线向两侧推扳2-3次，然后用侧掌或两手拇指从凸侧向凹侧推棘突5-7次，切勿用力过猛，治疗结束后，送回病房。在床上仰卧位，做小重量牵引，除吃饭、大小便时放开，之后再牵引到下一次治疗。做完针刀手术和手法复位一遍后拍片，根据X片上没有针刀纠正好侧弯的曲度，再施针刀和手法，直到恢复脊柱生理功能位，治疗一般需40-60天。在纠正侧弯的同时，还要调整骨盆的歪斜度，以及用针刀松解肩胛骨及脊柱两侧肌肉的挛缩点，以恢复脊柱两侧肌肉的力平衡。8.3床上锻炼针刀手术做完后，病人仰卧治疗床上，在牵引的同时进行锻炼，对于胸段脊柱侧弯，让病人凸侧的手依年龄大小，手提1-3公斤重物，如“亚铃”在身体一侧，做上举运动。腰段的脊柱侧弯，在牵引间歇的同时，让患者凸侧下肢在踝部负荷1-3公斤重物的情况下，做直脚抬高活动。患侧上肢运动时，将带动患侧肩胛带肌及凸侧椎旁肌活动，而由于卧位，身体重力抵消在床板上，故凸侧肌肉收缩活动时，凹侧的拮抗肌无需作平衡收缩，这样每天坚持锻炼，凸侧的肌内将变得转凹侧强壮有力躯干两侧的肌肉不平衡牵拉，可以达到矫正效果。8.4药物治疗宜培补肝肾、健脾益气，用补中益气汤加川断、狗脊、桑寄生、骨碎补，水煎服，若腰背疼痛者加服养血止痛丸，加味益气丸等，每天两次口服。8.5手法按摩治疗每次针刀手术治疗三天后，医生将患者直立位翻转俯卧位，在脊柱两侧太阳经循环部位，用拇指和掌根反复揉按，从上到下，从颈椎下到尾椎，从双肩到臀部，用指和掌按揉全背部三次，然后用抚法从上向下平推六次。
8.6康复治疗
1保持正确的坐立姿势，加强突侧肌肉锻炼，以增强突侧肌力。
2扩胸伸背运动，以第一套广播体操的扩胸运动和腹背运动为基本动作，以增强肺活量，增强心肺功能。
3对背肌进行手法按摩，每日2次。
凹侧肌肉痉挛和抽搐(musclespasm)，凸侧肌肉无力，脊骨错位，造成脊骨侧弯。应用电刺激治疗脊柱侧凸，在临床实践中，各个儿童的治疗反应不一样，有时治疗效果明显，有时治疗效果倒退。有学者研究，该方法对于脊髓空洞症型脊柱侧凸、麻痹性脊柱侧凸亦有效。
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