第一条本保险合同(以下简称为“本合同”)由保险条款、投保单、保险单或者其他保险凭证、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面或者电子形式。
被保险人、投保人、受益人第二条本合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。
第三条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人有保险利益的其他人。
第四条除另有约定外,本合同的重大疾病保险金受益人为被保险人本人。
保险责任第五条投保人为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本保险时,自本合同生效之日起90日为等待期,不间断连续投保本保险的续保合同无等待期。
在等待期内,医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种),保险人不承担保险责任,并无息退还保险费,本合同终止。
第六条在保险期间内,保险人承担下列保险责任:
医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种),医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种),保险人按本合同保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本合同终止。
上述重大疾病的具体疾病种类及疾病定义以本合同释义部分为准。
责任免除第七条因下列情形之一导致被保险人罹患本合同定义的重大疾病的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(三)被保险人主动吸食或者注射毒品;
(四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或者驾驶无合法有效行驶证的机动车;
(五)被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病(但符合本合同“输血原因致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”HIV
(六)战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱;
(七)核爆炸、核辐射或者核污染;
(八)遗传性疾病,先天性畸形、变形或者染色体异常。
因上述情形导致被保险人发生本合同定义的重大疾病的,本合同终止,保险人按短期费率计收保险责任开始之日起至合同终止之日止期间的保险费,并退还剩余部分保险费。
保险金额和保险费第八条本合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定,并在保险单上载明。
第九条保险费依据保险金额与保险费率计收,在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人一次性交纳保险费。
保险期间第十条本合同的保险期间为1年,自保险单或其他保险凭证上记载的合同生效日零时起至保险期间期满日的24时止。
保险人义务第十一条本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条保险人按照本合同的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十三条保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,将在5日内作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在30日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付金额的协议后10日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付义务。
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十四条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务第十五条除另有约定外,投保人应当在合同成立时一次性交清保险费。保险费未交清前,本合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
第十六条订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
第十七条保险事故发生后,投保人、被保险人或受益人应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
第十八条上述投保人、被保险人的义务,不包括因不可抗力导致的延迟。
保险金申请与给付第十九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金给付申请书;
(二)重大疾病保险金受益人的有效身份证件;
(三)由医院专科医生出具的被保险人疾病医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告;
(四)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
(五)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供委托人亲笔签名的授权委托书原件、受托人的身份证明等相关证明文件;
(六)重大疾病保险金作为被保险人遗产时,继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件;
(七)受益人或者继承人为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金,其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
第二十条如果被保险人本人作为重大疾病保险金受益人已向保险人书面申领重大疾病保险金,但在实际领取重大疾病保险金前身故,重大疾病保险金将作为其遗产,由保险人向其合法继承人给付。
第二十一条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用第二十二条因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国人民法院起诉。
第二十三条本合同争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)。
其他事项第二十四条本合同成立后将持续有效,直至保单约定的保险期间届满或达到本合同约定的终止条件。
保险责任开始前,投保人要求解除本合同的,应当按照本合同约定向保险人支付手续费,保险人应当退还保险费。
保险责任开始后,投保人要求解除保险合同的,自通知保险人之日起,保险合同解除,保险人按短期费率计收保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费,并退还剩余部分保险费。
第二十五条投保人要求解除合同时,需提供下列证明和资料原件:
(一)保险单或其他保险凭证正本;
(二)解除合同申请书;
(三)投保人身份证明。
释义第二十六条本合同涉及下列术语时,适用以下释义:
本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律(不含港、澳、台地区法律,下同)、法规、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。例如,出生日期为年9月1日,年9月1日至年8月31日期间为0周岁,年9月1日至年8月31日期间为1周岁,以此类推。
指国务院医院等级分类中的二级合格或医院,不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。
指自被保险人出医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同医院确诊患有某种疾病。
指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致身体蒙受伤害或者身故,猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
指经检测或者鉴定,发生保险事故时每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定,我们根据公安机关交通管理部门的认定确认是否属于酒后驾驶。
指下列情形之一:
(一)没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书;
(二)驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(三)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(四)在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定,定期对机动车驾驶证实施审验的;
(五)驾驶证已过有效期的。
指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一:
(一)未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的;
(二)机动车行驶证被依法注销登记的;
(三)未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性,没有出现临床症状或者体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或者体征的,为患艾滋病。
指生殖细胞或者受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或者畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件,如:居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(一)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(二)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(三)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(四)在医院的相应科室从事临床工作三年以上。
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或者不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢。
语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或者声带全部切除,或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或者机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或者吞咽的状态。
六项基本日常生活活动是指:
(一)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
(二)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(三)行动:自己上下床或者上下轮椅;
(四)如厕:自己控制进行大小便;
(五)进食:自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中;
(六)洗澡:自己进行淋浴或者盆浴。
指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起,经过积极治疗天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。
本合同所定义的重大疾病共有70种,其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“规范”)规定的疾病,且疾病名称和疾病定义与“规范”一致,第26至70种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。
(一)恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
(1)原位癌;
(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
(二)急性心肌梗塞:指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
(三)脑中风后遗症:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(四)重大器官移植术或造血干细胞移植术:重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
(五)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术):指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
(六)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期):指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
(七)多个肢体缺失:指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
(八)急性或亚急性重症肝炎:因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
(2)肝性脑病;
(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
(4)肝功能指标进行性恶化。
(九)良性脑肿瘤:指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
(十)慢性肝功能衰竭失代偿期:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:
(1)持续性黄疸;
(2)腹水;
(3)肝性脑病;
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
(十一)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症:指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(十二)深度昏迷:指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow北京如何治疗白癜风白癜风吃什么药