上期病例讨论
患儿病例特点：1.患儿，女，2岁，病程1年余；2.患儿生后7个月后开始出现肌无力的症状，反复多次呼吸道感染；3.结合病史及临床表现，考虑诊断脊髓性肌萎缩症，但多次查基因均阴性，最终肌肉活检病理检查诊断脊髓性肌萎缩症。
脊髓性肌萎缩症是以运动性神经元的退行性病变为特征的常染色体隐性遗传病，最终导致进行性的肌肉无力和瘫痪。致病位点位于5q13的SMN基因。脊肌萎缩症据其发病年龄及残留的运动功能可分为五个亚型。该患儿6个月大后出现肌无力症状，会坐，结合其发病年龄及症状，应为2型脊髓型肌萎缩症：2型为中间型，通常6-18个月起病，约70%的人可以活到25岁以后，可以独坐，不能站立或行走，可表现为躯干肌无力，肌张力低下，反射减弱，姿势性手震颤，青春期智力基本正常。其反复呼吸道感染的病史也符合该病的自然病程。如无呼吸支持，大部分患儿通常会在2岁内死亡。回顾在过去10年，得益于新技术的出现，2型脊肌萎缩症患儿的自然病程已被改变。无创通气技术可以在很小年龄的患儿甚至是新生儿中使用。在家庭中，也可以使用面罩来进行双水平正压通气。如全天使用呼吸机，上气道可能会有水肿，分泌物增多，或出血的风险。如果出现这些并发症或发生感染，可能需要进行气管插管。长期的气管插管可导致呼吸机相关性肺炎的发生率明显增加，增加口腔护理及喂养等的困难，而且可能影响患儿的生长发育（如说话、吞咽协调等）,该患儿从生后6个月起病，预计需要长期甚至终身呼吸支持，故经与家属的反复沟通劝解，最终同意行气管切开进行长期的呼吸机辅助通气，并最终决定带机生存。
对于一个CK浓度正常或轻度升高的患儿，如怀疑有脊肌萎缩症，首先应做的检查就是寻找其是否有SMN1基因的纯合缺失。如SMN1基因的7号外显子（伴有或不伴8号外显子的缺失）即可证实脊肌萎缩症的诊断。该检测的敏感度为95%，而特异性可达%。如突变检测阴性，应进行肌电图及神经传导速度的检查。
呼吸衰竭是1型SMA患者死亡的最主要原因。1型病人有肋间肌无力，但相对存留部分膈肌力量，所以会长成“bell-shaped”胸，漏斗胸，从而限制肺生长成为某种特定的样子。物理治疗及增加咳嗽的有效性非常重要。应对5岁以上患儿进行强迫肺功能检测。对于肺功能受损（65%预计值）或有夜间低氧血氧症状的患儿，应进行夜间血氧饱和度测定。应使用无创通气治疗夜间低氧血症。干预的最终目的是提高患儿的生活质量而非单纯的延长生命。
喂养困难常常是进行性肌肉无力的首发表现，母亲进行母乳喂养时，常常发现婴儿有喂养时间延长，喂养时咳嗽，或很快疲劳等表现。患儿体重增长缓慢，停止最终出现体重下降。因营养状态差，患儿易疲劳，且容易感染。可以早期进行胃造口术。该手术可以在确诊后立即进行。
本病尚无特效药治疗，但有部分治疗方法用在了临床前动物模型上，也许未来几年有希望可以用于临床试验应用。对于这类患儿可以降低抗生素的使用门槛，因为他们易发肺炎。脊髓性肌萎缩症是新生儿期致死性很高的一个遗传性疾病。其诊断依赖于临床表现，实验室生化，神经电生理检查及基因诊断。为延长此病寿命、减少并发症、保证身心发育，家庭机械通气是不可获缺的一个选择，目前国外公认，做为一个不可治愈性或恢复极其缓慢的疾病，家庭无疑是最好的治疗场所。
作者医院吴谨准许珊珊
医院郭琰
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