年9月12日，卫生部在京发布《中国出生缺陷防治报告()》，指出我国出生缺陷率约为5.6%。随着国家二孩政策全面放开，父母的育龄也有所提高，出生缺陷率的进一步升高也是预料之中。因此加强出生缺陷的检测和预防，已成为政府有关部门和从业人士的共识。然而过去的一年里，包括非侵入性染色体非整倍体异常检测在内的各种产前诊断在各种医疗和第三方检测机构普遍展开，以致年被称为中国的"基因检测元年"，实际带来了一系列问题需要管理部门和行业的重视。
待测病种应该分类
哪些病应该被检出，哪些病不应该被检出？这个问题是我们的首要问题。人类遗传病，不含环境因素所致的出生缺陷，目前已有一万余种。其中明确病因的多为单基因病，且严重程度较高，检测方法也很成熟。但对于严重程度不一，致病因素较多，发病年龄和病程不确定的占很大比例。无论哪种，目前国内尚无以控制其出生为目的的标准分类或指南，这是需要我们亟待解决的第一个问题。除了参考英、美等发达国家的分类，还需考虑我国人群和各民族遗传病的特点，需各级产前诊断机构和临床一线从业人员的通力合作，贡献信息。
之所以将待测病种作为首要问题提出，是因为基因检测手段日益强大、门槛低和易被误导而扩大化，而任何不受控制的人为干预会打破遗传平衡。千百年来我们每个人都携带着3～6种遗传缺陷，人类并未因此而退步，如非洲地区疟疾肆虐，但镰刀状细胞贫血携带者却因其缺陷的红细胞对疟原虫的抵抗而存活。如果在此问题没有标准或共识，势必导致基因检测的泛滥，如所谓天才基因的检测。而由此引发的生育选择、入学就业歧视和保险的混乱将不可避免。
检测对象应从病患前沿至携带者
接下来要提到的是检测人群。除了我国政府部分免费提供的苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和耳聋属于新生儿监测外，目前能够防止先证者(proband)出生的一级预防手段当推染色体非整倍体异常筛查，如先天愚型的筛查。由于这类出生缺陷95%左右是新发生的，与妇女孕龄相关，因此只能在所有孕妇中开展。国际上妇产和临床遗传学科都推荐的另一种一级预防方法是携带者筛查(carrierscreening)，开展较好的有30年前推出的溶酶体病和6年前诞生的脆性X综合征的筛查，它们的致病基因明确，有高发人群，有家族史或高危指征。我国针对南方高发人群也适时推出了血友病、地中海贫血、6－磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)等检测，也符合《中国出生缺陷防治报告()》中"加强分类指导，把工作重点放到出生缺陷高发地区和高危人群，全面推进出生缺陷综合防治"的指示精神。但携带者筛查的原则应该明确：一是后果严重；二是携带者频率高。目前国内已展开的对耳聋和脊肌萎缩症(spinalmuscularatrophy,SMA)的携带者筛查，相信就是基于这两个原则。
检测方法要精选：不求最先进，但求最适宜
检测方法的先进性一向是被夸大宣传的，但更重要的是适用性！特别指出的是高通量测序和芯片技术，无论是全基因组或外显子组，如果没有前期足够病例数的积累，没有精细诊断(finediagnosis)的临床基础，单靠实验室和生物信息学的组合，是非常靠不住的。因此七、八年前开始，一个集合了临床专业医师、科学家、生物信息分析师和基因数据库/网站的工作会(workshop)成为美国人类遗传年会(ASHG)的保留单元。在会上，医院的医师在Affimatrix、arrayCGH和二代测序平台得到的结果，通过DECIPHER网络在线的研讨，往往当场就得到很有提示的结果[3]。就我们所了解，目前开展的全基因组、全外显子组或一些入选标准过于宽泛、"万金油"式的基因组合或订制检测，除了发现一些单基因病的已知突变外，在没有家族性证据的情况下，是没有临床诊断意义的，或者说目前不适用。相反，传统的基于扩增、连接、碱基配对原理的方法，和一代测序结合，还是最实用的，适用于明确的单基因病，以及不断从常见病中剥离出的少数基因，如对磺脲类敏感的糖尿病实际上是KCNJ11基因(编码钾通道KATPKir6.2)的突变。而以快速和高通量见长的二代测序和芯片技术更适用于对治疗有时限要求的药物基因组和病原学诊断。
接下来的问题是基因检测的实验室报告的签字者应该是谁？是掌握学科最新动态的科学家、熟练的生物信息学家，甚至将来是阿尔法狗一样强大的人工智能？个人的回答是否定的。临床医学有其特殊性，不是可以随意尝试的、轻言的。其对严格的、系统性的训练和长期经验的累积的依赖性不应改变，反而要增强。有关部门对医学生培训已经加上了遗传学或基因组学的内容，但是由科学家替代有医师背景的实验室工作者(或有遗传学基因组学背景的临床医生)做基因报告的解读者的"做法"是不负责任的，并应该被理性地遏制。
医疗机构和医生是基因检测的主体应毫不动摇
最后，由上述引出的问题是，谁应该是基因检测的主体？要不要对机构加以限制？个人的观点是，必须限定在医疗机构。这不仅是出于基因诊断是医疗行为的考虑，还要为国家长远考虑：一旦基因检测机构泛滥，不仅个人隐私泄露、战略资源丧失，就是性别比例，也很有可能大范围失衡，贻害无穷。
本文来源：中华医学杂志,,97(16):-.
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